XG肺炎疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护专家共识最全版Word格式文档下载.docx

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　　传染源主要是2019－nCoV感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源。

传播途径主要包括：

（1）呼吸道传播：

患者喷嚏、咳嗽、说话的飞沫或呼出气体近距离接触直接吸入可导致感染，飞沫混合在空气中形成的气溶胶也可能在吸入后导致感染；

（2）接触传播：

飞沫等沉积在物品表面，接触污染手后，再接触口腔、鼻腔、眼睛等黏膜，导致感染。

消化道传播、母婴传播尚待证实。

人群普遍易感，潜伏期1～14d，多为3～7d。

2相关概念

2.1NCP患者分类

　　随着疫情形势的变化，国家卫健委关于NCP的诊断标准有所调整，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》将患者分为NCP疑似患者（简称"

疑似患者"

）、NCP临床诊断患者（简称"

临床诊断患者"

）和NCP确诊患者（简称"

确诊患者"

）三类（表1）。

表1　NCP患者分类诊断

　　注：

NCP为新型冠状病毒肺炎，2019－nCoV为2019新型冠状病毒

2.2需紧急手术干预的严重创伤

　　包括：

（1）钝性伤患者院前评分（prehospitalindex，PHI）≥4分；

（2）胸腹部穿透伤生命体征不稳定；

（3）难以控制的外出血。

具体有腹腔脏器损伤，张力性或开放性气胸、心脏压塞、大量血胸，严重颅脑损伤、脑疝以及其他部位严重损伤等。

2.3紧急手术类型

　　限于具有复苏性质的损害控制简明手术，有四种主要类型：

（1）控制出血，包括利用手术、介入手段等控制外出血/胸腹腔内出血；

（2）控制污染，包括清创、修补、负压封闭引流（VSD）和冲洗等；

（3）减轻压力，包括胸腔或心包腔引流、颅脑去骨瓣减压、开放腹腔和筋膜切开减压等；

（4）管道控制，包括建立外科气道、血管桥接等。

2.4医护人员防护

　　NCP疫情防控期间，严重创伤患者实施紧急救治时，应遵循"

安全救援原则"

，在保证医护人员安全（包括参与救治团队的整体安全、设备安全、器械安全等）的前提下实施救治，做到既实现救治目的，又不牺牲救援人员的安全，并最大限度保护医院设备和环境等。

　　应遵循标准预防及分级防护的原则。

标准预防是指基于患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、黏膜和非完整皮肤均可能含有感染性因子的原则，为了最大限度减少医院感染的发生，所采取的一系列措施。

分级防护是在实施标准预防的基础上，采取接触隔离、飞沫隔离和空气隔离等措施。

应评估参与紧急救治的医护人员的暴露风险，选择不同级别的个人防护用品（表2）。

所有级别的防护均要求保持手卫生，并严格执行防护用品说明书及国家卫健委要求，规范穿、脱，一次性使用。

由于NCP患者可能无症状或表现不典型，在湖北等疫区，在高发感染时期，可将所有患者视为潜在的疑似患者，采取二级或三级防护。

表2　医护人员个人防护等级

2.5救治场所

　　为控制2019－nCoV的传播，对疑似患者、临床诊断和确诊患者发生严重创伤后救治场所推荐：

（1）医院：

应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗；

（2）急诊科：

设置专用筛查和疑似患者伤情评估区域；

（3）放射影像科：

设置专用CT检查室；

（4）手术室：

首选在位置相对孤立的负压手术间内进行，手术间物品和人员应尽量精简；

（5）ICU病房：

应在隔离病区ICU病房内实施重症监护治疗，疑似患者应在单间ICU病房内救治。

3接诊筛查与伤情评估

　　创伤是高度时间依赖性的疾病，需要在尽可能短的时间内得到迅速有效的评估与处理。

疫情防控期间，应在有效防护的前提下，完成初次评估与二次评估。

3.1NCP问诊和筛查

　　遵循表1中相关内容完成流行病学问诊和体检。

如果属于疑似患者则按照本共识执行，如果不属于则按照平时常规救治流程执行。

另外要特别重视NCP重症患者的创伤救治，或者创伤救治过程中因肺炎加重而发展为重症的患者。

NCP中重症占29%～32%，包括呼吸功能衰竭、脓毒症休克、合并其他器官功能衰竭等，识别重症高危人群也有利于减少不良预后的发生。

可能的高危人群包括年龄>

65岁、肥胖、患有其他疾病（如慢性肺部疾病、高血压、心脏病、肾病、糖尿病、肿瘤、免疫功能缺陷等）。

　　严重创伤救治须争分夺秒，应在第一时间确定是否为疑似患者。

一旦确定为疑似患者，应立即执行本共识的相关建议，并及时向医院报备，通报创伤外科（或急诊外科）、放射影像科、麻醉科手术室及ICU隔离病房等，成立多学科医疗组。

3.2伤情评估和NCP诊断

　　应遵循动态评估策略：

（1）初次评估：

指依照ABCDE的顺序，依次对气道（A）、呼吸（B）、循环（C）、神经功能与失能（D）、暴露与环境控制（E）进行快速评估，如发现危及生命的情况，应立即给予紧急处置与复苏，复苏与评估同时进行。

（2）二次评估：

指从头到脚的全面评估，主要是对患者既往病史进行回顾，以及通过仔细体检和辅助检查发现全身各个主要系统尚未被发现的损伤，根据评估结果行进一步的检查确诊和处理。

并根据CT影像学检查确定患者是否属于临床诊断患者。

（3）三次评估：

在ICU病房或隔离病房完善体检等，并根据核酸检测确定是否属于确诊患者。

因医务人员个人防护装备的穿戴可导致体检操作受限或无法完成（如触诊、听诊），此时伤情评估可能更依赖于影像学等辅助检查。

3.3影像学评估

　　推荐所有患者行胸部CT扫描，因病情危重未能进行胸部CT扫描者，均应按疑似患者处理，直至排除2019－nCoV感染。

如果医院有创伤复苏单元，在创伤复苏单元完成包括（但不限于）胸部X线检查和创伤重点超声评估（FAST），对血流动力学稳定者应行包括（但不限于）胸部CT扫描评估。

如果医院无创伤复苏单元，对血流动力学不稳定者在急诊科完成FAST，对稳定者行包括（但不限于）胸部的CT扫描评估。

3.3.1CT检查方法

　　根据致伤机制等确定扫描范围和方法，包括（但不限于）胸部；

刀刺伤时，应针对性检查伤口附近节段和体腔；

火器伤因投射物动能高、伤道曲折多变且组织损伤重，扫描范围应适度扩大；

交通伤等高能量钝性伤通常采用平扫＋增强、从头－大腿中段（有下肢损伤时扫描范围包括全下肢）扫描；

增强扫描有助于提供更多的脏器损伤信息，怀疑大血管、骨损伤时，应行血管和骨三维重建。

3.3.2影像学改变

　　应注意NCP肺部影像学改变因患者年龄、免疫力、扫描时所处的病程阶段、基础疾病及药物干预而异，病灶分布以胸膜下、沿支气管血管束为主，3个以上多发病灶多见，偶有单发或双病灶，可呈斑片状、大片状、结节状、团状、蜂窝样或网格状、条索状等，多不均匀，或呈磨玻璃密度与小叶间隔增厚混杂铺路石样改变、实变及支气管壁增厚等，可伴发充气支气管征，极少数患者出现少量胸腔积液和纵膈淋巴结肿大等。

另外，还需要重视NCP与肺挫伤相鉴别，并警惕两者合并存在时的情况。

3.3.3结果报告

　　放射影像科医师应主动报告结果，及时上传图像到影像归档和通信系统。

发现肺影像存在NCP影像学特征时，遵循危急值报告制度及时通报参与救治的科室和医护人员。

3.4血液及病原学标本采集和检测

　　包括采静脉血送血常规、肝肾功能、凝血功能、C－反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原、D－二聚体、酶谱等检查，采动脉血送血气检测；

取鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本送2019－nCoV核酸检测。

若因时间仓促术前未采集呼吸道标本，可在急诊手术时采集。

所有标本应视为具有潜在传染性，任何收集、运输和处理临床标本的医护人员应经过生物安全培训合格并具备相应的实验技能，严格遵守标准预防和生物安全措施处理，穿戴二级或三级防护用品，最大限度降低暴露于病原体的可能性。

　　受取样、运输、提取和检测等因素的影响，核酸结果可能出现假阴性。

最近有观察显示CT，结果符合NCP但核酸检测为阴性患者占30%～40%，故不能因为等待核酸检测或检测阴性而降低防护标准。

鉴于核酸检测确诊需要数小时，推荐对于疑似患者采用胸部CT作为NCP临床诊断的依据，尤其是有流行病学依据和处于疫情高发地区，不但有助于控制疫情扩散，也可确保黄金时间内实施确定性救治。

3.5院内转运

　　院内转运应有单独标识的专用推车，配防护用品、消毒液、快速手消毒剂。

患者戴外科口罩（或N95型及以上防护级别）。

院内转运均需医护人员同行，通道相对固定，保证运送距离最短、时间最快，提前通知下一站人员，避免运送途中停留。

搬运时注意保护受伤的脊柱、肢体和骨盆。

3.6特殊人群创伤救治策略

　　老年人免疫功能弱，是传染病的易感人群和高危易发人群，本次疫情的危重症人群中老年人居多。

儿童和孕产妇都是2019－nCoV感染的易感人群。

需要考虑放射学检查对胎儿的影响，并做好知情同意。

应基于孕龄、孕妇和胎儿的状况综合决定是否紧急分娩或终止妊娠。

4紧急手术救治策略

4.1术前准备

4.1.1手术方案确定

　　术前制订手术方案是保证手术成功的前提，可以由创伤外科或主导创伤救治科室的高级职称医师主持术前讨论确定，参加人员包括紧急手术团队、麻醉科、手术室、呼吸科、感染科和放射影像科等科室的专家。

讨论可不拘泥于形式，可以在医护人员规范防护，确保安全的前提下，在急诊科、放射影像科或手术室完成，也可通过网络视频会议的形式组织讨论。

术前讨论应明确患者的初步诊断、NCP的判断、肺功能和传染性、拟行手术方式、手术人员、所需手术器械和耗材、血液制品输注、抗生素应用及NCP综合治疗等关键问题。

对实质性脏器或血管损伤首选不需要全身麻醉的介入治疗。

4.1.2输血准备

　　患者在急诊即可采集合血标本，填写"

用血申请单"

并标注"

NCP疑似"

等，电话告知输血科值班人员，初步估计所需的血液成分和用血量。

4.2术中管理

4.2.1麻醉管理

　　在不增加患者损害的基础上，减少病毒通过呼吸道分泌物、血液和胃肠道分泌物传播的风险，尤其是防止气溶胶的生成和扩散。

对四肢损伤等首选区域神经阻滞麻醉，对其他躯干创伤、合并休克或多发伤等严重创伤推荐采用全身麻醉。

　　患者入室后常规吸氧，可使用鼻导管吸氧＋外科口罩覆盖，或使用两层湿纱布将患者口鼻盖住＋面罩吸氧。

对预计非困难气道患者，推荐快诱导麻醉插管。

在深麻醉和深肌松下进行气管插管。

推荐使用一次性可视喉镜在助手协助下，远距离操作完成气管插管。

对预计困难气