条据书信 住院办理有关手续委托书Word文档格式.docx

条据书信 住院办理有关手续委托书Word文档格式.docx

《条据书信 住院办理有关手续委托书Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《条据书信 住院办理有关手续委托书Word文档格式.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

委托人签名：

（手印）年月日

受委托人签名：

（手印）年月日住院患者授权委托书[性别年龄

有效证件号码：

住址：

受托人：

性别年龄联系电话：

与患者关系：

□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友

受托人权限为：

代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；

代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

□病情出现变化需要抢救时；

□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

□患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

□手术治疗和诊治中遇到的其它情况：

_____________________。

患者签字：

___________

签字时间：

年月日时分签字地点：

我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；

代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。

受托人签字：

_________身份证号码：

_______________________________签字时间：

注：

建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

住院患者授权委托书[_____________有效身份证号码：

________________________证件类别：

□身份证□护照□军官证□其他

受委托人姓名：

____________性别：

______年龄：

________联系电话：

____________有效身份证件号码：

______________________________________________________证件类别：

□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他：

_____________

委托人声明：

本人于__________年____月____日因病住院。

本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。

受委托人的签字视同本人的签字。

本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

委托人（患者）签名或手印：

日期：

年月日受委托人签名：

年月日

委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。

本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；

有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。

第二篇住院办理有关手续委托书《xx办理休学手续委托书》

办理休学手续委托书

身份证号码:

联系电话：

委托原因及事项:

本人因工作原因需提前离校,不能亲自办理毕业生离校相关手续,特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对受托人在办理上述事项过程中所产生的一切后果我均予以认可，并承担相应的法律责任.

委托期限:

自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人签名:

年月日受托人签名：

年月日附双方身份证复印件办理休学手续委托书[由于原因，本人不能亲自办理毕业离校手续，特委托代为办理一切离校相关手续。

受委托人的代理行为经本人授权，合法有效，其代理行为产生的一切后果均由本人负责。

特此申明！

委托人姓名：

学号：

所在学院：

年级：

专业：

委托人身份证号码：

受委托人身份证号码：

委托人签字：

受委托人签字：

年月日办理休学手续委托书[被委托人签字：

公民身份证号：

委托日期：

备注：

一、委托人签名处请加盖名章或按压右手食指指纹。

二、本委托书空格处必须由委托人本人填写，不得打印。

三、本委托书随户口迁移证（迁移证存根）编号、归档。

四、办理户口迁移委托时，必须携带申请迁移人和代理人的居民身份证。

办理休学手续委托书[签名的委托人和被委托人身份证正反面复印件）

xxx被委托人签字：

xxx

委托人手印（右手拇指）：

被委托人手印（右手拇指）：

联系电话（确保3个月内能畅通）：

xx年x月x日日期：

xx年x月x日

委托人身份证复印件（正反两面）

被委托人身份证复印件（正反两面）办理休学手续委托书[由于因，本人不能亲自办理毕业离校手续和领取毕（结）业证书、学位证书、报到证等毕业材料，特委托（结）业证书、学位证书、报到证，并替本人办理一切离校相关手续。

毕（结）业证书、学位证书、报到证等文件材料在委托代领和保管过程中如有遗失、破损或遇其他不可预知事件的发生，学校和辅导员无须承担任何责任，受委托人的代理行为经本人授权，合法有效，其代理行为产生的一切后果均由本人负责。

附上委托人和受委托人双方身份证复印件一起装订好第三篇住院办理有关手续委托书《xx办理离校手续委托书》

办理离校手续委托书住院办理有关手续委托书

本人是系班学

生，学号是：

，身份证号码是：

，因原因未能按时回校办理离校手续和领取毕业证、报到证等相关证件，现委托系班学生，学号是：

代理本人办理离校手续和领取毕业证、报到证等相关证件，由此产生的一切后果由本人承担。

委托人：

1、已有函件落实就业单位并交清学费的学生，如确因单位工作需要，不能回校办理离校手续的，必须提供单位的证明（加盖公章），可以凭本人签名委托信和身份证复印件由系签署意见后，由被委托人代办离校手续和领取毕业证、报到证等相关证件。

2、领取毕业证、报到证等相关证件时要提供本人的身份证复印件（新一代身份证要正反两面）和委托人的身份证原件方可领取。

住院办理有关手续委托书办理离校手续委托书[由于因，本人不能亲自办理毕业离校手续和领取毕（结）业证书、学位证书、报到证等毕业材料，特委托（结）业证书、学位证书、报到证，并替本人办理一切离校相关手续。

附上委托人和受委托人双方身份证复印件一起装订好一式三份：

辅导员、委托人、受委托人各执一份办理离校手续委托书[签名的委托人和被委托人身份证正反面复印件）

被委托人身份证复印件（正反两面）办理离校手续委托书[由于原因，本人不能亲自办理毕业离校手续，特委托代为办理一切离校相关手续。

年月日办理离校手续委托书[联系电话：

年月日附双方身份证复印件第四篇住院办理有关手续委托书《住院病人授权委托书》

住院病人授权委托书

曲靖同德骨科医院：

根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜，授权范围如下：

1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。

2、代我了解病情、选择同意诊治方案。

3、代我处理其他与我诊治有关的事物。

代理人在授权范围内所办理的事物以及因代理人不履行或延误履行代理事物面临发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。

委托授权人（患者）：

我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。

被授权人：

姓名：

年龄：

身份证号：

电话：

与委托人关系：

委托授权人和被授权人均同意本委托书签署一份，并随同住院病例存档。

年月日第五篇住院办理有关手续委托书《住院病人授权委托书》

郑州市中医院住院病人授权委托书第六篇住院办理有关手续委托书《医院需要委托书怎么写》

委托书

兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

此致医院

年月日篇二：

医院授权委托书

永善县人民医院

患者授权委托书

性别年龄

□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□住院办理有关手续委托书

其他

本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告

知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，

全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：

受托人签名：

（手印）年月日篇三：

医院委托书

住院病人授权委托书兼住院承诺书

科室床号住院号:

患者姓名:

性别:

年龄岁，

因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合