版《孕期和产褥期孕产妇衰竭指南》解读文档格式.docx

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1如何早期识别孕期和产褥期孕产妇衰竭风险

《孕期和产褥期孕产妇衰竭指南（2019）》建议，对所有接受孕期与产褥期保健、监护的孕产妇，应使用英国医疗机构为及时、有效识别潜在危急重症孕产妇，以及发生MCPP孕产妇，并对其尽早采取高效、合理的治疗及干预措施，而制定的改良早期预警评分（modifiedearlywarningscore,MEWS）[3]O对该类孕产妇的危急重症进行评估，以期早期识别发生MCPP患者。

对MCPP患者的最佳评分系统，迄今尚未确定［4］,现有MEWS可能不适用于MCPP患者的生理变化，英国正在努力尝试硏发行之有效的国家产科MEWS（nationalobstetricsMEWSsystem）⑸，从而特异性针对MCPP患者进行早期诊断。

合并危险因素越多的孕产妇，更易发生MCPP,虽然其发生时，可能毫无预警征兆，但是多伴有MCPP先兆临床症状及体征，建议产科临床针对是否存在MCPP先兆临床症状及体征进行及时识别和处理，作为评价其产科孕期及产褥期保健规范性的标准之一［6,7］。

MCPP孕产妇单纯的生命体征变化，通常先于明显的临床恶化，对其早期干预,可降低孕产妇MCPP发病率［8］。

2016年,英国孕产妇和新生儿死亡评审专家组（MothersandBabies:

ReducingRiskthroughAuditsandConfidentialEnquiriesacrosstheUK,MBRRACE-UK）推荐，对所有孕产妇，应该使用国家产科MEWS,评价MCPP的病情状态,包括院内和院外孕产妇，并强调该评分必须结合临床观察及判断，若目测孕产妇存在不适或孕产妇本人自述感觉不适，应该及时提高保健、监护级别［9］。

纳入英国国家医疗服务体系（NationalHealthService,NHS）的国家早期预警评分（NationalEarlyWarningScore,NEWS）2z更适用于孕龄<

20孕周孕妇的病情状态评价［9］。

孕产妇的孕期生理变化，大多可于产后48h后，恢复至孕前水平，但是完全恢复,则仍需约6周。

产后对潜在危急重症孕产妇采用NEWS2,评价其发生MCPP风险的时机,迄今尚不确定［10］。

文献报道,在同一家医疗机构中,对于同一例MCPP患者，于不同妊娠阶段使用不同NEWS进行评价，均存在潜在风险。

不同NEWS,均可能造成临床对MCPP患者的漏诊⑼。

如果目测孕产妇存在不适，即使采取MEWS、国家产科MEWS及NEWS2的评价结果均正常，临床也应对其采取高度疑诊MCPP的处理措施[11]o

虽然目前我国已经开展针对子痫前期、产科出血、凶险性前置胎盘等产科危重疾病的风险评估临床硏究，但是对于临床诊断MCPP,迄今尚未建立达成共识的早期产科预警评分系统。

2孕期和产褥期孕产妇衰竭的病因

《孕期和产褥期孕产妇衰竭指南（2019）》认为，导致孕产妇发生MCPP的病因很多，但是与妊娠的关系，则不明显。

因此，应采用系统评价的观点，分析、明辨该病病因。

若导致MCPP的病因可逆,则孕产妇存活率更高，必须及时制定与实施对该病的特殊治疗措施。

系统的ABCDE路径（asystematicABCDEapproach），包括呼吸道⑻rway）、呼吸（breathing）.循坏（circulation）、电除颤（defibrillation）.早期（early）5个方面,通过早期积极评估和复苏，将有助于临床团队识别导致MCPP的最常见病因。

为了便于记忆，英国复苏委员会（ResuscitationCouncilUK）将导致MCPP的病因分为"

4Ts"

和"

4Hs"

[12]z"

具体包括低血容量（hypovolaemia）x低氧（hypoxia）、低/高钾血症和低钠血症（hypo/hyperkalaemiaandhyponatraemia）.低体温（hypothermia）,而"

则包括血栓栓塞（thromboembolism）.毒性反应（toxicity）、张力性气胸（tensionpneumothorax）.心包填塞（tamponade）,而导致MCPP的病因，目前尚需増加子痫和颅内出血2项，当然亦可能存在其他特定产科原因。

因此，临床应通过系统排查后，对MCPP予以正确诊断。

导致MCPP的常见原因包括如下方面，但是应注意的是,由于人体疾病的个体差异很大，导致该病病因远不仅限于此。

2.1产科岀血

孕产妇大量产科出血发病率约为0.6%,产科出血也是导致MCPP的最常见原因之一［13］。

2012—2014年，英国13例合并MCPP的大量产科出血孕产妇死亡［14］。

临床上导致孕产妇发生大量产科出血的病因包括:

产后出血，以及前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂和异位妊娠引起的产前出血［13］o多数导致MCPP患者大量产科出血的病因明确，但是仍然不能忽视隐匿性出血，包括剖宫产术分娩后子宫出血、异位妊娠所致子宫破裂出血，以及其他罕见原因,如脾动脉破裂和肝破裂导致的产科出血。

这些原因导致的孕产妇失血量，通常难以估计,尤其是缓慢持续性出血［15］。

一般情况下，健康孕产妇发生失代偿表现前，可耐受大量失血［16］。

产科将出血量＞1500mL的孕产妇，称为危重孕产妇［17］。

2018年，我国因产科出血导致的孕产妇死亡率为23.2%,前置胎盘合并胎盘植入孕产妇的大量产科出血及其导致的MCPP,是近年产科临床面临的最棘手问题之一［18］。

2.2血栓栓塞

2016年，MBRRACE-UK报告，血栓栓塞是导致孕产妇死亡最常见的直接原因之一［14］。

适当预防血栓，可改善孕产妇MCPP相关发病率与死亡率。

但是，应注意的是，在此基础上，仍然需改进对MCPP的临床风险评估和预防手段［9］。

2.3羊水栓塞

母体羊水栓塞（amnioticfluidembolism,AFE）发病率为1.7/105［14］o随舂对AFE研究的深入,母体发生AFE后，围生儿存活率已经从1979年的14%,提高至2005年的30%左右,而2014年则高达81%［19］,但是存活围生儿可能遗留神经系统后遗症，而母体AFE导致的围生儿死亡率为0.67%［19］。

AFE孕产妇分娩的新生儿，常表现为临产、出生及出生后30min内呼吸系统衰竭,包括急性低血压、呼吸窘迫综合征和急性缺氧，从而可能发生抽搐和心脏骤停［20］。

继发于羊水有形物质,或血管痉挛导致围生期孕产妇血管闭塞的肺动脉高压，通常可能造成围生儿左心室功能障碍，或心力衰竭；

随后常可使孕产妇发生促凝血功能障碍,进而导致大量产后出血［21］。

若围生期孕产妇于新生儿出生前发生AFE,可导致新生儿发生严重胎儿窘迫的风险急剧增高［21］。

导致母体发生AFE的潜在病理生理过程，可参照围生期孕产妇变态反应或重症脓毒症发病机制，这些均可能源于母体补体激活。

2.4心脏病

2016年，MBRRACE-UK报告结果显示，心脏病是导致孕产妇发生MCPP,甚至死亡的最常见间接原因［14］。

2012—2014年，英国因孕产妇心脏病共计造成51例孕产妇死亡，而导致心脏病孕产妇发生MCPP的主要病因贝I」是心肌缺血和心脏结构正常的心律失常性猝死［9］。

孕产妇中，多数继发于心脏原因死亡的孕产妇并无心脏病病史，近1/5死亡发生在救护车或急诊科［23］。

多数导致孕产妇死亡的心脏病事件,均具有先5区体征和症状［14］。

其中，主动脉根部夹层，虽然常与遗传性主动脉病变,如Ehlers-Danlos综合征相关，但是这一遗传性主动脉病变，也可存在于健康妇女中。

当孕产妇出现相应体征及症状，如胸部中央或肩胛间区疼痛、脉压差大，主要继发于高收缩压和新出现的心脏杂音时，则必须结合恰当的影像学检查结果进行判断,必要时，将这类孕产妇转诊于心脏病专家。

先天性心脏病和风湿性心脏病孕产妇的MCPP发病率增高,亦导致安装心脏机械瓣膜孕产妇的相关并发症发生风险特别高，这类孕产妇通常应该在区域医疗中心,由具有适当技能和经验丰富的多学科团队提供照护［22］。

我国孕产妇死因中，心脏病一直居于非产科因素死亡原因第1位［23］。

对育龄妇女强调有效避孕，特别是在停止避孕前，为其提供心脏病及其并发症预防指导,获取基线评估数据、明确心脏病妊娠禁忌证、严格控制妊娠指征,强调心脏病专家作为主体参与心脏病合并妊娠患者的管理至关重要。

这些措施，均对降低心脏病孕产妇的MCPP发病率及其死亡率，具有重要意义［24］。

2.5子痫

子痫是住院孕产妇发生MCPP的常见病因之一。

住院孕产妇通常已被明确诊断为子痫前期，并可观察到其抽搐发作症状。

在社区卫生服务中心,孕龄＞20孕周孕产妇发生抽搐时，应首先考虑子痫可能,特别是对于癫痫病史未知孕产妇。

然而,临床症状为抽搐活动（seizureactivity）的MCPP,则应被首先考虑为癫痫［25］。

2.6颅内岀血

颅内出血是原发性高血压未予以控制，特别是高收缩压的常见并发症,也可能发生于动脉瘤破裂和动静脉畸形的患者中［26］。

颅内出血孕产妇开始即可能表现为MCPP，但是衰竭前期常伴有严重头痛症状。

2.7脓毒症

几个世纪以来，脓毒症一直被认为是导致孕产妇MCPP发病率和死亡率增高的重要原因之一，不规律的孕期保健、监护，也仍然是导致孕产妇死亡率增高的因素［27］。

未伴发热或白细胞计数升高的菌血症孕产妇，可能迅速进展为严重脓毒症和脓毒性休克，进而导致孕产妇发生MCPP。

产科脓毒症最常见的病原微生物是A、B、D组链球菌及肺炎球菌与大肠埃希菌［28］。

2.8其他原因

其他导致孕产妇发生MCPP的原因包括：

药物中毒和过量、变态反应,以及低血糖、低钠血症、代谢疾病、电解质紊舌L与低氧血症等［29］。

然而,导致孕产妇发生低氧血症的原因,包括误吸或异物引起的气管阻塞,气体栓塞、张力性气胸、夕怖或主动脉夹层弓I起的心脏填塞，以及体温过低等［30］。

孕产妇发生MCPP的麻醉相关病因，包括局部麻醉剂中毒或气管插管失败［31］。

3影响孕产妇复苏的孕期生理与解剖生理变化

《孕期和产褥期孕产妇衰竭指南（2019）》认为，影响孕产妇复苏的孕期生理与解剖生理变化包括：

妊娠子宫对主动脉腔静脉压迫、孕产妇呼吸及循环功能变化