版《孕期和产褥期孕产妇衰竭指南》解读文档格式.docx

1、1如何早期识别孕期和产褥期孕产妇衰竭风险孕期和产褥期孕产妇衰竭指南（2019）建议，对所有接受孕期与产 褥期保健、监护的孕产妇，应使用英国医疗机构为及时、有效识别潜在危 急重症孕产妇，以及发生MCPP孕产妇，并对其尽早采取高效、合理的治 疗及干预措施，而制定的改良早期预警评分（modified early warning score, MEWS）3O对该类孕产妇的危急重症进行评估，以期早期识别发 生MCPP患者。对MCPP患者的最佳评分系统，迄今尚未确定4,现有 MEWS可能不适用于MCPP患者的生理变化，英国正在努力尝试硏发行 之有效的国家产科 MEWS（national obstetric

2、s MEWS system），从而 特异性针对MCPP患者进行早期诊断。合并危险因素越多的孕产妇，更易发生MCPP ,虽然其发生时，可能 毫无预警征兆，但是多伴有MCPP先兆临床症状及体征，建议产科临床针 对是否存在MCPP先兆临床症状及体征进行及时识别和处理，作为评价其 产科孕期及产褥期保健规范性的标准之一6,7。MCPP孕产妇单纯的生命 体征变化，通常先于明显的临床恶化，对其早期干预,可降低孕产妇MCPP 发病率8。2016年,英国孕产妇和新生儿死亡评审专家组（Mothers and Babies: Reducing Risk through Audits and Confidential

3、 Enquiries across the UK, MBRRACE-UK）推荐，对所有孕产妇，应该使用国家产科 MEWS ,评价MCPP的病情状态,包括院内和院外孕产妇，并强调该评 分必须结合临床观察及判断，若目测孕产妇存在不适或孕产妇本人自述感 觉不适，应该及时提高保健、监护级别9。纳入英国国家医疗服务体系（National Health Service, NHS）的国家 早期预警评分（National Early Warning Score , NEWS）2 z更适用于孕龄 20孕周孕妇的病情状态评价9。孕产妇的孕期生理变化，大多可于产后 48 h后，恢复至孕前水平，但是完全恢复,则仍需约

4、6周。产后对潜在危 急重症孕产妇采用NEWS2 ,评价其发生MCPP风险的时机,迄今尚不确 定10。文献报道,在同一家医疗机构中,对于同一例MCPP患者，于不 同妊娠阶段使用不同NEWS进行评价，均存在潜在风险。不同NEWS , 均可能造成临床对MCPP患者的漏诊。如果目测孕产妇存在不适，即 使采取MEWS、国家产科MEWS及NEWS2的评价结果均正常，临床也 应对其采取高度疑诊MCPP的处理措施11o虽然目前我国已经开展针对子痫前期、产科出血、凶险性前置胎盘等 产科危重疾病的风险评估临床硏究，但是对于临床诊断MCPP ,迄今尚未 建立达成共识的早期产科预警评分系统。2孕期和产褥期孕产妇衰竭的

5、病因孕期和产褥期孕产妇衰竭指南（2019）认为，导致孕产妇发生MCPP 的病因很多，但是与妊娠的关系，则不明显。因此，应采用系统评价的观 点，分析、明辨该病病因。若导致MCPP的病因可逆,则孕产妇存活率更 高，必须及时制定与实施对该病的特殊治疗措施。系统的ABCDE路径（a systematic ABCDE approach），包括呼吸道rway）、呼吸（breathing）. 循坏（circulation）、电除颤（defibrillation）.早期（early） 5 个方面,通过 早期积极评估和复苏，将有助于临床团队识别导致MCPP的最常见病因。 为了便于记忆，英国复苏委员会（Resus

6、citation Council UK）将导致 MCPP的病因分为4 Ts和4 Hs12 z 具体包括低血容量 （hypovolaemia） x低氧（hypoxia）、低/高钾血症和低钠血症 （hypo/hyperkalaemia and hyp on atraemia）. 低体温（hypothermia）, 而则包括血栓栓塞（thromboembolism）.毒性反应（toxicity）、张 力性气胸（tension pneumothorax）.心包填塞（tamponade）,而导致 MCPP的病因，目前尚需増加子痫和颅内出血2项，当然亦可能存在其他 特定产科原因。因此，临床应通过系统排查后

7、，对MCPP予以正确诊断。 导致MCPP的常见原因包括如下方面，但是应注意的是,由于人体疾病的 个体差异很大，导致该病病因远不仅限于此。2.1产科岀血孕产妇大量产科出血发病率约为0.6% ,产科出血也是导致MCPP的 最常见原因之一13。20122014年，英国13例合并MCPP的大量产 科出血孕产妇死亡14。临床上导致孕产妇发生大量产科出血的病因包括: 产后出血，以及前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂和异位妊娠引起的产前出 血13o多数导致MCPP患者大量产科出血的病因明确，但是仍然不能忽 视隐匿性出血，包括剖宫产术分娩后子宫出血、异位妊娠所致子宫破裂出 血，以及其他罕见原因,如脾动脉破裂和肝破裂

8、导致的产科出血。这些原 因导致的孕产妇失血量，通常难以估计,尤其是缓慢持续性出血15。一 般情况下，健康孕产妇发生失代偿表现前，可耐受大量失血16。产科将 出血量1 500 mL的孕产妇，称为危重孕产妇17。2018年，我国因产 科出血导致的孕产妇死亡率为23.2% ,前置胎盘合并胎盘植入孕产妇的大 量产科出血及其导致的MCPP ,是近年产科临床面临的最棘手问题之一 18。2.2血栓栓塞2016年，MBRRACE-UK报告，血栓栓塞是导致孕产妇死亡最常见的 直接原因之一14。适当预防血栓，可改善孕产妇MCPP相关发病率与死 亡率。但是，应注意的是，在此基础上，仍然需改进对MCPP的临床风险 评

9、估和预防手段9。2.3羊水栓塞母体羊水栓塞（amniotic fluid embolism, AFE）发病率为 1.7/10514o随舂对AFE研究的深入,母体发生AFE后，围生儿存活率 已经从1979年的14%,提高至2005年的30%左右,而2014年则高达 81%19,但是存活围生儿可能遗留神经系统后遗症，而母体AFE导致的 围生儿死亡率为0.67%19。AFE孕产妇分娩的新生儿，常表现为临产、 出生及出生后30 min内呼吸系统衰竭,包括急性低血压、呼吸窘迫综合 征和急性缺氧，从而可能发生抽搐和心脏骤停20。继发于羊水有形物质, 或血管痉挛导致围生期孕产妇血管闭塞的肺动脉高压，通常可能

10、造成围生 儿左心室功能障碍，或心力衰竭；随后常可使孕产妇发生促凝血功能障碍, 进而导致大量产后出血21。若围生期孕产妇于新生儿出生前发生AFE , 可导致新生儿发生严重胎儿窘迫的风险急剧增高21。导致母体发生AFE 的潜在病理生理过程，可参照围生期孕产妇变态反应或重症脓毒症发病机 制，这些均可能源于母体补体激活。2.4心脏病2016年，MBRRACE-UK报告结果显示，心脏病是导致孕产妇发生 MCPP ,甚至死亡的最常见间接原因14。20122014年，英国因孕产 妇心脏病共计造成51例孕产妇死亡，而导致心脏病孕产妇发生MCPP的 主要病因贝I是心肌缺血和心脏结构正常的心律失常性猝死9。孕产妇

11、中， 多数继发于心脏原因死亡的孕产妇并无心脏病病史，近1/5死亡发生在救 护车或急诊科23。多数导致孕产妇死亡的心脏病事件,均具有先5区体征 和症状14。其中，主动脉根部夹层，虽然常与遗传性主动脉病变,如 Ehlers-Danlos综合征相关，但是这一遗传性主动脉病变，也可存在于健 康妇女中。当孕产妇出现相应体征及症状，如胸部中央或肩胛间区疼痛、 脉压差大，主要继发于高收缩压和新出现的心脏杂音时，则必须结合恰当 的影像学检查结果进行判断,必要时，将这类孕产妇转诊于心脏病专家。 先天性心脏病和风湿性心脏病孕产妇的MCPP发病率增高,亦导致安装心 脏机械瓣膜孕产妇的相关并发症发生风险特别高，这类孕

12、产妇通常应该在 区域医疗中心,由具有适当技能和经验丰富的多学科团队提供照护22。我国孕产妇死因中，心脏病一直居于非产科因素死亡原因第1位23。 对育龄妇女强调有效避孕，特别是在停止避孕前，为其提供心脏病及其并 发症预防指导,获取基线评估数据、明确心脏病妊娠禁忌证、严格控制妊 娠指征,强调心脏病专家作为主体参与心脏病合并妊娠患者的管理至关重 要。这些措施，均对降低心脏病孕产妇的MCPP发病率及其死亡率，具有 重要意义24。2.5子痫子痫是住院孕产妇发生MCPP的常见病因之一。住院孕产妇通常已被 明确诊断为子痫前期，并可观察到其抽搐发作症状。在社区卫生服务中心, 孕龄20孕周孕产妇发生抽搐时，应首

13、先考虑子痫可能,特别是对于癫痫 病史未知孕产妇。然而,临床症状为抽搐活动（seizure activity）的MCPP , 则应被首先考虑为癫痫25。2.6颅内岀血颅内出血是原发性高血压未予以控制，特别是高收缩压的常见并发症, 也可能发生于动脉瘤破裂和动静脉畸形的患者中26。颅内出血孕产妇开 始即可能表现为MCPP，但是衰竭前期常伴有严重头痛症状。2.7脓毒症几个世纪以来，脓毒症一直被认为是导致孕产妇MCPP发病率和死亡 率增高的重要原因之一，不规律的孕期保健、监护，也仍然是导致孕产妇 死亡率增高的因素27。未伴发热或白细胞计数升高的菌血症孕产妇，可 能迅速进展为严重脓毒症和脓毒性休克，进而导

14、致孕产妇发生MCPP。产 科脓毒症最常见的病原微生物是A、B、D组链球菌及肺炎球菌与大肠埃 希菌28。2.8其他原因其他导致孕产妇发生MCPP的原因包括：药物中毒和过量、变态反应, 以及低血糖、低钠血症、代谢疾病、电解质紊舌L与低氧血症等29。然而, 导致孕产妇发生低氧血症的原因,包括误吸或异物引起的气管阻塞,气体 栓塞、张力性气胸、夕怖或主动脉夹层弓I起的心脏填塞，以及体温过低等 30。孕产妇发生MCPP的麻醉相关病因，包括局部麻醉剂中毒或气管插 管失败31。3影响孕产妇复苏的孕期生理与解剖生理变化孕期和产褥期孕产妇衰竭指南（2019）认为，影响孕产妇复苏的孕 期生理与解剖生理变化包括：妊娠子宫对主动脉腔静脉压迫、孕产妇呼吸 及循环功能变化