外科医疗质量持续改进记录文档格式.docx

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在上一年度的基础上制定以下计划与措施：

继续加强科室医疗质量控制小组的协作分工。

各成员按具体原定方案开展工作如下：

一、科室医疗质量控制小组

在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：

1、主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。

2、结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4、完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；

负责规范科室医务人员的医疗行为。

5、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

二、科室质控员

其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

2012年度外科医疗质量控制重点

一月份：

医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防

二月份：

传染病报告制度的执行情况

三月份：

医疗设备安全

四月份：

医疗质量教育

五月份：

急救技术掌握情况

六月份：

医务人员职责落实

七月份：

医疗废物的管理

八月份：

手卫生与自身防护落实

九月份：

医嘱制度

十月份：

消毒隔离制度的执行情况

十一月份：

危急值报告

十二月份：

一次性医疗器械的使用

外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录

检查日期

2012、1、28

检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问题

1、医疗安全上报表有时没有及时上报。

2、各种记录不够及时，不详细。

3、医护人员与病人及家属的沟通不够。

4、患者对医疗风险的认识不足。

5、医护人员有时对患者的服务态度差。

改进措施

1、切实加强医护人员的业务培训，加强工作责任心，提高医疗护理服务质量。

2、强化法制观念，提高法律意识，加强疾病风险管理，树立风险意识。

3、及时上报医疗安全上报表。

4、重视和及时处理患者投诉。

5、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态。

效果评价

有所改进

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

2012、2、28

1、医生对传染病报告流程不熟悉，对传染病的报告重视程度不够。

2、传染病报告程序欠科学，报告卡填写不够详细，字迹潦草。

1、加强传染病的培训，提高传染病的辨别能力。

2、加强医生的工作责任心。

3、充分利用计算机网络，克服手工卡片容易造成纰漏的缺点。

4、进一步加强传染病疫情的监督管理和上报的监控。

2012、3、28

医疗设备安全

1、护理人员对设备的日常管理、维护的重要性没有足够的认识。

2、护理人员对设备的维护知识欠缺。

3、医护人员对各种设备的操作规程不熟悉。

4、设备安全检查制度不健全。

1、完善相关制度。

2、加强设备检查。

3、严格按规程操作。

3、及时保养维护。

2012、4、30

医疗质量教育

1、医生对质量的学习热情度不够。

2、质量教育未能持之以恒。

3、知识陈旧。

1、加强学习，更新相关知识。

2、形成制度，持之以恒。

3、结合实际，警示教育。

2012、5、30

1、多数医护人员的急救技术不熟练，动作迟缓，专业技术不过硬，从而会影响对患者的抢救时间及效果。

2、多数医生对急救设备的使用不熟悉。

如气管插管、心电监护、静脉切开术、外伤包扎、骨折固定等。

1、加强医护人员的业务基础培训，提高整体技术水平。

2、增强医护人员的急救意识，定期对他们进行培训。

如心肺复苏、气管插管、心电监护、静脉切开术、外伤包扎、骨折固定等进行演练或考核，提高患者的抢救成功率，减少病死率。

2012、6、30

各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科研能力不强。

1、提高认识

2、加强学习

3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费等。

2012、7、30

医疗废物的管理

1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。

2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。

3、处置室较凌乱，标识不清，异味较重。

4、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内。

1、加强教育

2、贴好标识

3、重新装修处置室，分好区。

4、明确责任

2012、8、31

1、个别医护人员洗手之前没有摘除手部饰物，指甲，长度超过指尖。

2、少数医护人员进行手卫生时，没有清洗到上臂下1/3。

3、产房助产士清洗双手后没有使用干手物品擦干双手、前臂和上臂。

4、个别护士在接触不同患者时，没有重新洗手。

5、个别医护人员在上台操作时没有穿隔离衣，没有戴口罩、帽子等。

1、加强手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等。

2、加强医护人员的责任心。

3、加强医护人员的自我防护意识

2012、9、29

1、个别医嘱有涂改现象。

2、少数医嘱撤销时，有时取消医嘱没有注明时间。

3、有医嘱不按时执行现象出现。

1、加强医嘱制度的学习，严格执行医嘱制度。

2、加强工作责任心，对涂改的医嘱应重抄。

3、定期检查病历、医嘱书写情况，优秀者予相应的奖励，履教不改的点名批评，扣罚奖金。

2012、10、30

消毒隔离制度的执行情况

1、有的病人被套、床单、枕套带有血的痕迹，护士没有做到随脏随换。

2、治疗室无菌区、清洁区及相对污染区无明确区分。

3、有些工作人员没有按照医疗废物的分类放置医疗废物。

1、加强消毒隔离制度的学习，加强医护人员的工作责任心。

2、严格按照医疗废物的分类放置医疗废物。

3、定期检查病房，如出现错误应进行相关知识的学习，履教不改的点名批评，扣罚奖金。

2012、11、30

病历书写

1、个别病历书写不及时完成。

2、多数对主诉的描述不准确。

3、现病史描述简单，具有鉴别诊断意义的阳性体征描述不够详细，逻辑性不强。

4、病程记录中对病情、主要症状及体征的变化、新症状及体征的出现、用药、疗程、副作用及更改治疗方案等的分析较少。

5、上级医生查房记录过简。

6、辅助检查不完善。

1、重新对《病历书写基本规范》的再学习和再领会。

2、加强医务人员工作责任心。

努力提高自身的业务水平。

3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。

病历书写质量有待改进

2013、01、27

输血质量

1、输血医嘱不规范。

2、输血申请单填写不完整。

3、输血记录有时漏写。

4、输血反馈单漏。

1、加强相关知识的学习。

2、加强工作责任心。

3、加强监督检查。

2013、02、27

病房安全制度的落实

1、病人、陪人、家人的安全教育力度不够强。

2、提示牌、安全标识不足。

3、有个别陪人在病区内吸烟。

4、对用氧病人的宣教力度不够强。

1、加强安全教