特殊学生心理健康档案表.doc
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***小学特殊学生心理健康档案
制表:
心理健康教育活动室心理辅导老师签名:
学生姓名
性
别
□男
□女
出生年月
所属
班级
特殊性质
□留守儿童□孤儿□单亲□致残□肢残□特困家庭□服刑人员□严重行为不良□其他:
家
庭
成
员
姓名
关系
文化
程度
工作单位
联系电话
家庭详
细住址
上学期学习成绩及其他情况
语文
数学
英语
科学
品社
体质情况
心理情况
智力情况
存在的主要问题和生活困难
(主要包括学业、行为习惯、个性品质、心理、家庭等)
第一次谈话记录与谈话时间
心理辅导措施及生活等方面的建议或结论
第二次谈话记录与谈话时间
心理辅导措施及生活等方面的建议或结论
第三次谈话记录与谈话时间
心理辅导措施及生活等方面的建议或结论
第四次谈话记录与谈话时间
心理辅导措施及生活等方面的建议或结论
(尊重学生人格,保护学生隐私)