艾滋病哨点监测问卷版_精品文档Word文件下载.doc

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谢谢！

询问调查对象：

请问你最近是否参加过此项调查？

若回答“是”则结束此次访问。

B01性别 ①男 ②女

B02出生年 年

B03婚姻状况 ①未婚②在婚③同居④离异或丧偶

B04户籍所在地 ①本省②外省（请注明省）③外籍（请注明国）（跳至B06）

B05民族 族

B06文化程度 ①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上

B07抓获地省市县（只针对戒毒所内吸毒者）

C01艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？

①是 ②否 ③不知道

C02与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？

①可能 ②不可能 ③不知道

C03通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？

①可以 ②不可以 ③不知道

C04坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？

①可以 ②不可以③不知道

C05使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？

①会 ②不会 ③不知道

C06参加戒毒药物维持治疗可以降低感染艾滋病的风险吗？

C07发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？

C08故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？

①需要 ②不需要 ③不知道

以下问题，对于在戒毒所内调查的吸毒者，有关行为发生时间段均指其入所前相应时间段内有关行为的状况。

D01你目前主要使用哪种毒品?

（可多选）

①海洛因②可卡因③鸦片④大麻⑤吗啡⑥冰毒⑦杜冷丁⑧K粉（氯氨酮）

⑨摇头丸⑩麻古⑪其它（请注明）

D02你曾经注射过毒品吗?

①是 ②否（跳至E01）

D03最近一个月，你注射过毒品吗?

①是 ②否（跳至D05）

D04你最近一个月平均每天注射吸毒多少次？

次

D05你曾经与别人共用过针具吗？

①是②否（跳至E01）

D06最近一个月，你注射毒品时与别人共用过针具吗？

①是②否（跳至E01）

D07你最近一个月注射毒品时，与别人共用针具的频率如何？

①未共用 ②有时共用 ③每次都共用

E00a最近一年，你是否有过性行为？

①是 ②否（跳至G01）

E00b最近一年，你是否有过吸食毒品后发生性行为？

①是②否（跳转E03）

E00c最近一年，你最近一次吸食毒品后发生性行为时使用安全套了吗？

①是②否

E01最近一个月，你是否有过性行为？

①是 ②否（跳至E03）

E02最近一个月内，你最近一次发生性行为时使用安全套了吗？

①是②否

（E03至E05题只询问婚姻状况为在婚或同居者）

E03最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生过性行为吗？

①是 ②否（跳至F01）

E04最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套的频率如何？

①从未使用 ②有时使用③每次都用

E05你最近一次与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套了吗？

①是 ②否

F01最近一年，你与商业性伴发生过性行为吗？

①是 ②否（跳至G01）

F02最近一年，你与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何？

①从未使用 ②有时使用③每次都用

F03最近一年中，你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗？

①是②否

最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？

G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测 ①是 ②否

G02社区药物维持治疗 /清洁针具提供/交换 ①是 ②否

G03同伴教育 ①是 ②否

H03你的最近一次检测是在什么时间？

年月（如从未做过可不填，结束）

H04你的最近一次检测结果是：

①阴性②阳性③不知道

调查到此结束，谢谢你的合作。

为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。

T01本次调查是否采血 ①是 ②否

T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：

①是 ②否（跳至T03）

T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：

年月

T03HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛 ①阳性 ②阴性（跳至T04）

第二次ELISA复检 ①阳性 ②阴性

确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测

T04梅毒检测结果 ELISA检测①阳性 ②阴性（跳至T05）

RPR/TRUST检测①阳性 ②阴性

T05HCV检测结果第一次ELISA初筛 ①阳性 ②阴性（结束）

调查员签字：

督导员签字：

二、男男性行为者调查问卷

健康调查问卷（Ⅱ）

A02哨点类型 MSM

A06样本来源 ①酒吧/歌舞厅/茶室/会所②浴池/桑拿/足疗/按摩③公园/公厕/草地④网络招募

⑤其它（请注明）

B01出生年 年

B02与异性的婚姻状况 ①未婚②在婚③同居④离异或丧偶

B03户籍所在地 ①本省②外省（请注明省）③外籍（请注明国）（跳至B05）

B04民族 族

B05在本地居住时间：

①＜3个月②3~6个月③7~12个月④1年以上~2年⑤2年以上

B06文化程度 ①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上

B07你认为自己的性取向是属于下列哪种情况？

①同性恋②异性恋③双性恋④未确定

B08你最主要找男性性伴的场所/方式①酒吧/歌舞厅②茶室/会所③浴池④公园/公厕/草地

⑤互联网/交友软件⑥其它场所（请注明）

C02男男同性性行为人群是我国目前受艾滋病危害最严重的人群吗？

C04感染其他性病会增加感染艾滋病的风险吗？

C05坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？

C06使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？

D01最近六个月，你与同性发生过肛交性行为吗？

①是 ②否（跳至F01）

D02最近一周，你与同性发生过多少次肛交性行为？

①次

D03最近六个月，你最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全套了吗？

①是 ②否

D04最近六个月，你与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何？

①从未使用 ②有时使用 ③每次都用

E01最近六个月，你与同性发生过商业性行为吗？

①是 ②否（跳至F01）

E02最近六个月，你与同性发生商业性行为时使用安全套的频率如何？

①从未使用 ②有时使用 ③每次都用

E03最近六个月，你最近一次与同性发生商业性行为时使用安全套了吗？

①是②否

F01最近六个月，你与异性发生过性行为吗？

①是 ②否（跳至G01）

F02最近六个月，你与异性发生性行为时使用安全套的频率如何？

①从未使用 ②有时使用 ③每次都用

F03最近六个月，你最近一次与异性发生性行为时使用安全套了吗？

①是 ②否

G01你吸毒吗？