艾滋病哨点监测问卷版_精品文档Word文件下载.doc

1、希望你支持我们的工作。谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。B01性别男女B02出生年 年B03婚姻状况未婚 在婚 同居 离异或丧偶B04户籍所在地本省 外省（请注明 省） 外籍（请注明 国）（跳至B06）B05民族 族B06文化程度文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上B07抓获地 省 市 县（只针对戒毒所内吸毒者）C01 艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？是否不知道C02 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？可能不可能不知道C03 通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？可以不可以 不知道C04 坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾

2、滋病的风险吗？可以不可以 不知道C05 使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？会 不会 不知道C06 参加戒毒药物维持治疗可以降低感染艾滋病的风险吗？C07 发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？C08 故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？需要不需要不知道以下问题，对于在戒毒所内调查的吸毒者，有关行为发生时间段均指其入所前相应时间段内有关行为的状况。D01你目前主要使用哪种毒品?（可多选）海洛因 可卡因 鸦片 大麻 吗啡 冰毒 杜冷丁 K粉（氯氨酮）摇头丸 麻古 其它（请注明） D02你曾经注射过毒品吗? 是否（跳至E01）D03

3、最近一个月，你注射过毒品吗? 是否（跳至D05）D04你最近一个月平均每天注射吸毒多少次？ 次 D05你曾经与别人共用过针具吗？ 是 否（跳至E01）D06最近一个月，你注射毒品时与别人共用过针具吗？ 是 否（跳至E01）D07你最近一个月注射毒品时，与别人共用针具的频率如何？ 未共用 有时共用每次都共用E00a最近一年，你是否有过性行为？ 是否（跳至G01）E00b最近一年，你是否有过吸食毒品后发生性行为？ 是 否（跳转E03）E00c最近一年，你最近一次吸食毒品后发生性行为时使用安全套了吗？ 是 否E01最近一个月，你是否有过性行为？ 是否（跳至 E03）E02最近一个月内，你最近一次发生

4、性行为时使用安全套了吗？是 否（E03至E05题只询问婚姻状况为在婚或同居者）E03最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生过性行为吗？ 是 否（跳至F01）E04最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套的频率如何？从未使用 有时使用 每次都用E05你最近一次与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套了吗？是 否 F01最近一年，你与商业性伴发生过性行为吗？ 是 否（跳至G01）F02最近一年，你与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何？ 从未使用 有时使用 每次都用 F03最近一年中，你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗？是 否 最近一年，你是否接受过有关预

5、防艾滋病的下列服务？G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测 是否G02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换是否G03同伴教育 是否H03你的最近一次检测是在什么时间？ 年 月（如从未做过可不填，结束）H04你的最近一次检测结果是： 阴性 阳性 不知道调查到此结束，谢谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。T01本次调查是否采血 是 否T02a是否是既往检测HIV抗体阳性： 是 否（跳至T03）T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是： 年 月T03 HIV抗体检测结果 第一次ELISA初筛阳性 阴性（跳至T04）第二次ELISA复检阳性 阴性确证试验

6、阳性 阴性 可疑 未检测T04梅毒检测结果 ELISA检测 阳性 阴性（跳至T05） RPR/TRUST检测 阳性 阴性T05 HCV检测结果 第一次ELISA初筛阳性 阴性（结束）调查员签字： 督导员签字： 二、男男性行为者调查问卷健康调查问卷（）A02哨点类型 MSMA06样本来源酒吧/歌舞厅/茶室/会所 浴池/桑拿/足疗/按摩 公园/公厕/草地 网络招募其它（请注明） B01出生年 年B02与异性的婚姻状况未婚 在婚 同居 离异或丧偶B03户籍所在地本省 外省（请注明 省） 外籍（请注明 国）（跳至B05）B04民族 族B05 在本地居住时间：3个月 36个月 712个月 1年以上2年

7、2年以上B06文化程度文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上B07 你认为自己的性取向是属于下列哪种情况？ 同性恋 异性恋 双性恋 未确定B08 你最主要找男性性伴的场所/方式 酒吧/歌舞厅 茶室/会所 浴池 公园/公厕/草地 互联网/交友软件 其它场所（请注明） C02 男男同性性行为人群是我国目前受艾滋病危害最严重的人群吗？C04 感染其他性病会增加感染艾滋病的风险吗？C05 坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？C06使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？D01最近六个月，你与同性发生过肛交性行为吗？是否（跳至F01）D02最近一周，你与同性发生

8、过多少次肛交性行为？ 次 D03最近六个月，你最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全套了吗？ 是 否D04最近六个月，你与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何？从未使用有时使用每次都用E01最近六个月，你与同性发生过商业性行为吗？ 是否（跳至F01）E02最近六个月，你与同性发生商业性行为时使用安全套的频率如何？ 从未使用有时使用每次都用E03最近六个月，你最近一次与同性发生商业性行为时使用安全套了吗？ 是 否F01最近六个月，你与异性发生过性行为吗？ 是否（跳至G01）F02最近六个月，你与异性发生性行为时使用安全套的频率如何？从未使用有时使用每次都用F03最近六个月，你最近一次与异性发生性行为时使用安全套了吗？ 是否 G01你吸毒吗？