医保局工作汇报总结报告Word文件下载.docx

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其中，职工医保参保*人，城乡居民医保参保*人，完成市对县目标任务的*.*%。

（*）着力实现宣传全知晓。

切实强化政策宣传，深入开展医疗保障政策宣传解读，坚持政策宣传进村入户到人，确保家喻户晓。

一是坚持常态宣传，通过在医保经办和定点医药机构设立宣传咨询台、宣传栏、发放资料、开展免费义诊等形式，向参保人员进行广泛宣传；

二是开展重点工作宣传，结合参保征缴、打击欺诈骗保专项治理、基本医疗保险政策调整等重点工作进行宣传，确保参保群众及时掌握医疗保障新动态;

三是拓展宣传渠道，充分利用电视台、手机短信、微信公共平台和QQ工作群等新媒体开展宣传，加大宣传力度。

截止目前，全县共设立医疗保障政策宣传咨询台*个、宣传栏*个，发放宣传资料*万份、免费义诊近*人次。

（*）着力实现待遇全落实。

紧盯医疗保障政策，严格执行待遇标准，即时结算参保患者医疗费用，切实维护参保群众权益。

*-*月，全县职工基本医疗保险完成门诊个人账户结算*人次，基金支付*.*万元。

住院统筹结算*人次，基金支付*.*万元；

城乡居民基本医疗保险门诊统筹结算*人次，基金支付*.*万元。

住院统筹结算*人次，基金支付*.*万元。

*.深化医疗保障放管服改革。

一是围绕“放、管、服”改革不够，深入开展医保民生领域突出问题专项整治，整治门诊特殊疾病、特殊疾病跟踪服务和国家谈判药品报销未下放到定点医药机构，参保群众医药费用报销不够方便等问题。

目前已实现县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、*家中心卫生院和*家定点药店门诊特殊疾病医保直接结算，县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、*家中心卫生院、仁爱精神病医院精神类疾病、盛泰医院精神类疾病、国慈蓝天医院精神类疾病门诊特殊疾病跟踪服务医保直接结算，县人民医院国家谈判药品医保直接结算。

取消对参保人员特殊门诊只能选择一家定点医药机构直接结算的限制，实现参保人员自油选择开通特殊门诊直接结算医药机构；

二是结合“放管服”改革和医疗保障部门政务服务事项清单要求，深入梳理全局已开展医疗保障经办业务，制定《*县医疗保障部门政务服务事项清单》，编制《政务服务事项办事指南》，逐一规范*项经办业务工作流程，公示办事指南。

加强业务经办审查，明确各项经办业务审查环节和相应职责，有力确保业务经办高效、规范和有序；

三是持续开展“减证便民”工作，对办理政务服务事项所需证明材料和手续进行全面清理，从源头上彻底清除无谓证明，极大的方便了参保群众。

*.及时实施大病医疗救助。

实施大病医疗救助是健全完善医疗保障体系的重要内容，也是有效解决“因病致贫、因病返贫”重要举措。

因此，在完成部门组建后，我局即主动作为，强化部门对接，及时开展大病医疗救助工作。

一是在全市统筹大病医疗救助政策未出台前，结合工作实际，制定并完善过渡期全县大病医疗救助政策，确保政策执行到位；

二是鉴于乡镇无医疗保障业务经办机构的现状，坚持便民原则，一方面报请县人民政府同意，确定乡镇人力资源和社会保障服务中心为过渡期医疗救助经办机构。

另一方面积极推进医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，全力推动大病医疗救助工作落地落实。

目前，已实施医疗救助*人次，救助金额*.*万元。

*.切实做好退E士兵医保关系接续。

一是加强组织领导。

成立了以主要领导为组长、分管领导为副组长、相关科室负责人为成员的部分退E士兵医保关系接续工作领导小组，抽调业务骨干为具体经办人员，组织开展相关培训，全力确保工作落实。

二是加强窗口建设。

为退E士兵开通“绿色通道”，尽量不让退E士兵医保关系接续申办人多跑腿，确需到现场办理的，提前告知注意事项和所需材料，确保一次办结。

三是注重配合协调。

积极配合县退E军人事务管理局和人社局社保部门做好退E士兵信息采集工作，摸清底数，为扎实推进基本医疗保险参保做准备，确保按时参保。

四是准确解读政策。

及时关注退E士兵医保关系接续工作，详实解读相关政策，耐心细致向退E士兵做好政策解释工作，避免误解误读。

截止目前共接受县退E军人事务管理局推送已审核人员*人，完成退E士兵医保年限核查*人，核查完成率达*.*%。

*.聚力做好脱贫攻坚医疗保障。

一是落实脱贫攻坚医疗保障待遇。

截止*月底，根据县扶贫开发局动态管理数据，保障建档立卡贫困人口参保*人，全额到位财政代缴参保费用*.*万元。

贫困人口*种需长期门诊维持治疗慢性疾病和*种可在门诊治疗的重大疾病申报*人，医保基金报销*人次、*.*万元。

住院*人次，报销*.*万元（其中基本医疗基金支付*.*万元，大病保险支付*.*万元，医疗救助*.*万元，医保基金兜底*.*万元，其他单位支付*.*万元），贫困人口就医总报销比例达*.*%。

二是深入开展“两不愁三保障”回头看大排查工作。

一方面深刻认识回头看大排查工作的重要性和严肃性，及时召开党组专题会议进行安排部署，强化组织领导，明确工作职责，出台全局《开展落实“两不愁三保障”医疗保障领域回头看大排查工作方案》，确保“两不愁三保障”医疗保障领域回头看大排查工作开展有序。

另一方面认真开展问题核查，建立工作台账，制定整改方案，及时挂账整改。

第一阶段，重点围绕乡镇排查反馈的未纳入基本医疗保险和大病保险以及医疗救助保障范围、住院费用报销政策落实不到位、存在看不起病现象、在县内医院缴纳了住院医疗费用押金、非建档立卡特殊困难户家中有病人等五方面*个问题，逐一开展排查整改。

第二阶段，重点围绕落实未到位的*个问题开展整改。

对住院费用报销政策落实不到位的杜建芬等*人，核实其基本医疗保险住院医疗费用报销情况后，及时实施医疗救助；

对存在看不起病现象的何晓惠等*人，在按政策落实其门诊医药费用报销基础上，采取一事一议办法，充分征求个人意见，协助解决住院治疗问题；

对未纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助保障范围的杨文周等*人，在公安部门解决其户籍后，及时按政策办理参保，有力推动了“两不愁三保障”医疗保障领域回头看大排查问题整改全面到位。

三是规范建档立卡贫困人口就医管理。

严格执行分级诊疗，实行首诊负责制，认真执行接诊和转诊标准，全面落实乡村医疗机构首诊、逐级转诊和双向转诊。

严格控制医疗费用支出，认真核实住院患者的真实身份，紧把入、出院指征，坚决杜绝大处方、滥检查，切实做到因病施治、合理检查、合理用药、合理使用医用材料。

（二）抓监管、严打击，医保基金使用科学高效。

*.健全完善医疗保障监管机制。

结合医疗保障监管工作实际和需求，积极争取和整合社会力量，聘任医保工作部门之外的人员担任医保基金安全运行社会监督员，为县医疗保障局在基金的预算、分配、运行、结算上建言献策，发挥智囊作用，进一步提升决策的透明性、科学性，维护基金的安全。

*.深化医保基金支付制度改革。

一是做好*年度县内定点医疗机构医保基金总额预算弹性结算，在全面分析利弊的基础上，积极提出解决方案，采取由医保基金、县级财政和定点医院各承担三分之一的办法对县内定点医疗机构全年超总额预算费用进行结算。

二是做好*年度县内定点医疗机构医保基金总额预算，在充分征求相关部门及各级各类医疗机构意见的基础上，制定了《*县*年居民医保付费总额预算编制办法》，报请县人民政府同意予以执行。

*.深入开展医疗保障基金专项治理。

一方面强化宣传力度，以*月*日上午在县纪信广场组织召开的全县“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动启动仪式为起点，在全县开展为期一个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传活动。

另一方面严格监督检查，制定《*年*县医疗保障基金专项治理工作方案实施细则》，集中*个月时间在全县开展医疗保障基金专项治理。

截止目前，已全覆盖检查定点医药机构*家次，处罚涉及违规行为定点医药机构*家次，暂停服务协议*家，追回违规费用*.*万元。

（三）抓党建、强队伍，医疗保障服务能力全面提高。

*.深入开展党建工作。

一是强化组织领导，全面压紧压实责任。

印发《**县医疗保障局党组关于推进*年党风廉政建设和反腐败工作的意见》和《*年党风廉政建设社会评价工作方案》，落实党风廉政建设主体责任，细化分解工作任务，着力形成一级抓一级，人人有责任、层层抓落实的工作格局。

二是狠抓廉政教育，筑牢反腐思想防线。

一抓政zhi理论学习，采取集中学习、座谈讨论会等形式，结合“*、*”主题教育活动，系统学习《中国共产党章程》、《*思想学习纲要》、《关于“*、*”论述摘编》、《关于新形势下党内政zhi生活的若干准则》等原文，进一步增强干部职工的政zhi意识和廉政意识。

二抓廉政风险防控预警，根据党风廉政风险防控工作要求，结合医疗保障工作实际，对医疗保障局机关及中心有关岗位可能产生廉政风险进行逐一分析评估，制定,《*县医疗保障局党风廉政建设风险点和防控措施》，从岗位、股室、单位三个层面，明确医保工作风险点、风险等级、防控措施和防范机制，切实强化风险预警和防范。

三抓警示教育，组织干部职工认真学习中央《关于改进工作作风、密切联系群众的八项规定和六项禁令》、《中国共产党廉洁自律准则》、《中国共产党*纪律处分条例》、《中国共产党党内监督条例》等多项廉政法规制度，集中观看廉政教育专题片*次，开展主要领导上党课活动*次，让“不敢腐、不能腐、不想腐”成为每名党员干部的行动自觉。

三是加强组织建设，有序推进党建工作。

考虑局机关党员较少的实情，将医疗保障中心党支部更名为机关党支部，及时进行支部改选，进一步增强机关党的建设。

（四）存在问题。

*.管理体制不够健全。

一是局机关内设股室配置较少。

机构改革时，我局仅核定编制*人，按规定仅能设置*个内设股室，虽经争取在办公室加挂待遇保障和政策法规股，但由于编制少，一般工作人员到位更少，存在工作推动和人员缺乏的矛盾。

二是局机关对下属医疗保障中心的管理机制不够健全。

*.参保扩面有难度。

由于我县属劳务输出大县，随着国家全民参保计划的落实，外出人员在务工地参保较多，参保扩面存在较大难度。

*.医保基金安全运行存在不稳定因素。

一是建档立卡贫困人口脱贫攻坚医疗保障倾斜化政策的实施对医保基金的安全形成一定冲击。

二是医保基金异地就医结算有逐步增大趋势，且不可控，对基金安全造成了影响。

二、*年工作打算。

（一）全力打赢参保和征缴攻坚战、积极配合税务部门，深入开展参保宣传，充分调动群众参保积极性，进一步加大基金征缴力度，多举措、多途径开展保费征缴，确保城乡居民应保尽保。

（二）全域强化医保基金监管。

一是在坚持日常医疗监管的基础上，进一步深入开展医疗保障基金专项治理，强力打击违规违法及欺诈骗保行为。

二是加快推进医保智能信息化监管平台建设，提升监管服务效率。

推进医保智能审核系统的标准化建设，扩大智能审核的覆盖面，由人工审核为主逐步转向智能审核为主。

优化县级医保智能监控系统，开展对医疗机构医疗服务行为的实时监控，有力震慑医疗机构医务人员的违规违法医疗服务行为。

实行智能监控全覆盖，提高打击欺诈骗保的针对性，探索将智能监管由事后向事中、事前延伸。

三是创新监管方式，健全完善医疗保障监管机制，建立医保基金社会监管办法，聘任医保部门之外的人员担任社会监督员，对医保基金的运行进行监督。

探索引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构