一例腹腔感染合并肺部感染患者的病例讨论PPT资料.pptx

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结肠息肉，给予输液治疗，上述症状缓解不明显，伴寒战、发热，最高39，给予消炎治疗，效果不佳，建议上级医院治疗。

为进一步治疗来2019.4.29来我院，门诊以“腹腔占位”收入院。

患者出现发热，应用“头孢哌酮舒巴坦3gq8h”抗感染治疗，5.1应用“亚胺培南西司他丁钠1000mgq8h”抗感染治疗。

患者自患病以来精神状态良好，食欲食量一般，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便少，小便正常。

完善相关检查，于2019.5.2全麻下行腹腔巨大肿瘤切加部分小肠切加腹腔脓肿冲洗引流加腹腔黏连松解术。

术后入ICU观察。

个人史：

生于商水县，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无特殊地区居住史，无化学性物质、放射性物质，无吸毒史，无吸烟饮酒史，无冶游史。

家族史：

父亲因“食管癌”去世，母亲因外伤去世，否认家族性遗传病史。

辅助检查：

2019.5.2实验室检查：

白细胞2.391012/L，红细胞3.461012/L,血红蛋80g/L，血小板102109/L，中性粒细胞百分数（NEU%）79%，PCO238.3mmHg，PO280.6mmHg，降钙素原5.92ng/ml，C反应蛋白48.68mg/l。

血压：

110/70mmHg，体温：

36.3。

腹腔CT（5.2）,1、左下腹肠管明显不规则增厚，局部较前变薄，增厚肠壁周围散在淋巴结，部分较前略缩小，请结合临床。

2、腹腔积液。

腹膜局部增厚。

腹盆腔积气。

肠穿孔？

盆腔积液较前增多。

3、提示脂肪肝，较前略减轻。

胆囊内胆汁淤积可能。

4、双肺炎性改变。

双乳钙化灶，较前相仿，双侧胸膜增厚。

目前诊断：

1、肠穿孔术后，腹腔占位2、腹腔感染，脓毒血症3、肺部感染4、低蛋白血症5、贫血,5.3：

患者经鼻导管吸氧，吸氧流量3L/分。

查体：

双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

腹腔有四根引流管，常规引流无特殊。

患者昨日术后转入，顺利脱机拔管，给予“亚胺培南西司他丁钠1000mgq8hiv.gtt”抗感染治疗。

患者肝功能分级为A级肝功能不全。

且肌酐清除率为138.63ml/min。

夜间患者出现谵妄，房颤，给予对症处理后心率转复。

今晨患者出现氧合下降，呼吸窘迫，心率快，应用无创呼吸机调整呼吸。

根据患者近期临床表现，由手术室带入血浆及悬浮红细胞进行输注，纠正贫血。

患者血小板低、蛋白低，进行对症治疗。

诊疗经过,5.4：

患者今日查体同前，无明显变化。

腹腔引流液培养出粪肠球菌，调整抗感染方案，“亚胺培南西司他丁钠1000mgq8hiv.gtt+替考拉宁400mgq12hiv.gtt”，应用两联方案。

患者今日肌酐清除率91.44ml/min，肾功能正常。

患者血小板较昨天基本无变化，考虑与严重感染，脓毒症有关，继续升白。

其余无变化。

5.5:

患者凌晨时出现氧合差，呼吸窘迫，提示呼吸衰竭，胸片提示肺透明度降低，考虑继发性肺部感染，进行气管插管。

目前PC有明显下降，考虑感染有效继续目前方案治疗。

患者血小板较前上升，停用升血小板药物。

关注患者心功能情况，患者肌钙蛋白偏高，复查心电图较前无明显变化，注意追踪心肌酶学剂心电图演变，警惕急性冠脉综合征的发生。

其余继续之前的治疗。

5.5日DR:

1、两肺炎性改变。

2、右路CVC管头端位于上腔静脉行走区内。

5.6：

患者神志清，精神可，经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸，SIO2：

45%，患者PCT、CRP那及中性粒细胞百分比均下降，白细胞正常，证明抗感染治疗有效，但患者的心功能仍差，要限制液体出入量，将抗感染方案进行调整，更改为“美罗培南1gq8h微量泵入+替考拉宁400mgqdiv.gtt”。

患者肌酐清除率为126.4ml/min，肾功能尚可，肝功能A级，无需调整用药量。

患者血小板经纠正已到达正常值。

目前患者呼吸机支持条件逐步下调，继续治疗。

5.7:

患者经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸，SIO2：

35%，患者今日肌酐清除率179.07ml/min，肝功能B级。

患者蛋白较昨天下降，继续应用白蛋白。

感染指标CRP进一步下降，昨日CT提示双肺感染，呼吸机条件逐步下调，今日尝试自助呼吸，其余无变化，继续之前治疗。

5.6CT：

双肺炎性改变，双侧胸膜增厚，较前变化不大。

双侧胸腔少量积液。

5.10：

35%，细菌培养鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体。

患者呼吸状况渐渐好转，昨日尝试脱机训练，复查CT：

肺部感染较前明显好转。

今日拔出气管插管及引流管，肝功能仍为B级，继续应用保肝药物。

肌酐清除率为153.49ml/min。

继续加强对症治疗，其余同前。

5.12：

患者鼻导管吸氧，吸氧流量：

3L/分，肝功能B级，肌酐清除率134.3ml/min。

患者目前体温正常，生命体征平稳，氧合状况良好，鼓励患者主动咳嗽、咳痰，加强气道护理和引流。

感染好转，与患者家属沟通病情，于2019.5.13同意转回原病房继续治疗。

5.10CT提示：

双肺炎性改变较前范围略小。

双侧胸腔增厚，双侧胸腔少量积液，较前变化不大。

右胸腔少量积气。

用药过程：

病历分析,02,reply,1、用药方案是否合理？

2、肾脏对药物的影响。

腹膜炎,腹腔脓肿,腹腔内脏器的感染,一系列腹腔感染性疾病,一、腹腔感染,原发性：

一种弥散性细菌感染，在手术探查中没有可识别的感染源而没有丧失胃肠道的完整性。

这种情况很少见，主要发生在婴儿期和幼儿期以及肝硬化患者。

继发性：

最常见的腹膜炎形式，是由胃肠道或受感染的内脏完整性丧失引起的急性腹腔感染。

是由胃肠道穿孔引起的，直接侵入受感染的腹腔内脏。

第三腹膜炎：

腹膜腔的复发性感染，其伴随着原发性或继发性腹膜炎，是继发性腹膜炎的并发症，也叫“持续性腹膜炎”。

一般要进快控制最确定的感染源。

腹膜炎,患者入院前发热，最高39，伴寒战，门诊以“腹腔占位”收入院，腹部有压痛，结合患者的临床情况及CT结果，可诊断为继发性腹腔感染。

按疾病的严重程度可分为轻度腹腔感染（腹腔炎症较局限，发病在12h以内）中度腹腔感染（弥漫性腹腔感染，发病12-48h，有一般的脓毒症状）重度腹腔感染（弥漫性腹腔感染，发病48h，有明显脓毒症状和或合并有器官功能障碍）亦可用APACHEII来评价腹腔感染的严重程度。

评价患者病情严重程度,评价患者病情严重程度,患者呼吸25次/分，血压：

110/70mmHg，意识不清醒。

我们收集了242例在ICU治疗的继发性腹膜炎患者（88例社区获得性，154例术后病例）的资料，有47,1%的患者分离出肠球菌，其次是大肠杆菌42.6%、其他肠杆菌科33.1%、厌氧菌29.8%和念珠菌28.9%。

2016WSES共识建议：

腹腔内感染的管理,抗菌药物临床应用指导原则2015版,腹腔感染经验治疗,患者应用的是亚胺培南西司他丁钠，后因心功能不全，需限制液体量改用美罗培南，应用合理。

同时5.4检测出粪肠球菌，加用替考拉宁，应用合理。

患者为肝功不全，肾功能代谢异常，而美罗培南和亚胺培南以及替考拉宁均为肾脏排泄，所以可以应用。

患者肾功能亢进，可能导致美罗培南和亚胺培南剂量不足。

患者为低蛋白血症，应用替考拉宁时可能存在剂量不足问题。

二、急性肾损伤（AKI）,急性肾损伤,肾前性肾损伤,肾性肾损伤,肾后性肾损伤,肾脏血液灌流量急剧减少所致。

大出血、外科手术，急性心衰，过敏性休克等。

各种原因引起肾实质病变而产生急性肾功能衰竭。

急性肾缺血、肾中毒，肾小管坏死。

肾以下尿路梗阻引起的急性肾功能急剧下降。

肾血流量的变化，肾小管损害，肾缺血-再灌注损伤等。

肾功能急剧下降，体内代谢废物蓄积，水、电解质及酸碱平衡紊乱等全身症状。

重症患者急性器官功能障碍发生率高，一旦器官功能出现异常将不同程度地影响药物代谢和清除。

如大量液体复苏可导致心输出量增加，药物清除率也随之增加。

急性肾功能障碍时，经过肾脏排泄药物的清除率明显减少，但也约有20%-30%的重症患者肾功能亢进（CrCl120ml/min）,使经肾脏排泄的药物清除明显增加。

调查分析肾功能亢进（augmentedrenalclearance，ARC）患者使用万古霉素的用药剂量、谷浓度及临床疗效。

多数ARC患者初始方案万古霉素用药剂量不足，谷浓度达标率较肾功能正常患者更低。

ARC组患者年龄更小（50岁），实际体质量更大，术后以及烧伤患者较多，粒缺伴发热（儿童肿瘤患者）存在并发症的情况（高血压、心衰、房颤、糖尿病、休克和脑梗）比肾功能正常组更少，符合ARC高危因素的相关文献研究报道。

美罗培南及亚胺培南西司他丁钠及替考拉宁均经肾脏排泄药物。

且Vd很小，为亲水性抗菌药物，应增加剂量。

替考拉宁高蛋白结合率药物，患者肾功能亢进同时低蛋白血症，考虑血药浓度不足。

小结：

1、重症患者不一定肾功能减退，也约有20%-30%的重症患者肾功能亢进（CrCl120ml/min）,使经肾脏排泄的药物清除明显增加。

2、患者肾损伤时应用亲脂性抗菌药物时初始剂量不需加量，但维持剂量需减量，患者肾清除率增加时亲水性抗菌药物初始剂量应负荷剂量，维持剂量应增加剂量。

3、腹腔感染时应主意根据感染地点评估病原菌，对经验性治疗有一定意义。

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