妇产科病历书写教学PPT文件格式下载.ppt
《妇产科病历书写教学PPT文件格式下载.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《妇产科病历书写教学PPT文件格式下载.ppt(36页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
![妇产科病历书写教学PPT文件格式下载.ppt](https://file1.bdocx.com/fileroot1/2022-10/3/fd21e87d-7cf4-45f8-b99e-ce12eda43962/fd21e87d-7cf4-45f8-b99e-ce12eda439621.gif)
不允许:
代写病例、代上级医师签字。
包括门(急)诊病历首页(或手册封面)、病例记录、化验单、医学影像检查资料等。
门(急)诊病历记录由接诊医生在患者就诊时及时完成。
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。
抢救危重患者时,应当书写抢救记录(按照住院病历抢救记录),门(急)诊病历书写要求,住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病历资料等。
入院记录内容,患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查、获得有关资料,并归纳分析书写。
分为入院记录,再次(多次)入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
分别在入院、出院、死亡、24小时内完成。
一般情况:
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间等。
主诉:
是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
不超过20字。
现病史:
患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,按时间顺序书写。
患者提供的药名、诊断、手术名称需加“”以示区别。
既往史:
包括既往一般健康状况,疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史。
个人史、婚育史、月经史、家族史,,体格检查:
包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其它器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
专科检查:
辅助检查:
其他医疗机构检查结果,应写明该机构名称及检查号初步诊断:
多项诊断应分清主次,待查病历应列出可能性较大的诊断。
医师签名:
妇科病历,主诉阴道流血或月经异常者:
必须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间、有无血块、痛经程度、出现时间及变化、末次月经情况、有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。
主诉白带增多者:
注意发病时间、白带性状、量、色、臭味、有无伴随症状(如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与月经、孕、产关系等。
病人如有其他专科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。
主诉腹部包块者:
应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛、月经变化、有无慢性或急性腹痛、有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
主诉腹痛者:
详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状(如闭经、早孕反应等),腹痛发作部位、有无转移、伴发症状(如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。
现病史,闭经:
时间长短,以往月经情况,有无伴发症状,避孕药或其他激素应用情况阴道流血:
时间,与月经的关系和伴随症状腹痛:
发病情况,部位、性质、与月经关系,伴随症状及以往有无类似发作腹部包块:
部位、大小、生长速度、有无疼痛或压痛,有无对邻近脏器的压迫症状有无白带异常,既往史,有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。
如曾行手术,须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
月经史,初潮年龄、持续日数及周期,经血量、有无血块及痛经史,末次月经及前次月经时间,末次月经与之前月经的对比,婚育史,婚姻史:
结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。
不孕症者,须了解性生活情况。
孕产史:
初孕年龄、孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数)、及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月,曾否采用避孕措施、方法,效果如何,有无副作用或并发症。
专科检查,外阴:
发育,已产或未产式,色素,阴毛、前庭大腺、会阴、尿道口,有无赘生物等。
阴道:
发育,阴道壁张力,粘膜情况,有无畸形,分泌物,异物及出血。
宫颈:
大小、色泽、表面情况,有无赘生物,糜烂,有无接触性出血。
宫体:
大小,位置,形状,质地,有无压痛,活动度。
附件:
压痛,增厚,肿块,子宫韧带。
产科病历,常规询问月经史、尿妊反阳性时间、有无早孕反应,以及早孕反应的程度描述、发热、致畸因素,胎动时间,早孕期有B超核实孕龄情况,以便核对孕周。
产前保健开始时间,是否定期产科保健、血压、糖筛、B超有无异常。
如有异常,询问诊疗经过。
基础血压、孕期体重增加。
现病史询问要点,现有妊娠情况,孕次、产次,末次月经时间,特异征兆发生的时间如恶心、呕吐、头痛、头晕、便秘、白带、水肿、气促、腹部阵痛、阴道流血、胎动、抽搐等。
首次产检时间、内容与地点,孕期有无感冒、发热、服用特殊药物,病毒感染。
腹痛:
发生时间、持续时间、间歇时间、有无规律、疼痛的性质、部位、伴随症状,有无诱因等阴道出血:
发生时间、诱因、持续时间、出血量、颜色、有无排出物、伴随症状阴道流水:
诱因、持续时间、性状、颜色、有无异味、伴随症状血压升高:
诱因、伴随症状,诊疗经过血糖升高:
饮食习惯、运动、诊疗经过,初潮年龄、周期、量、痛经、末次月经。
结婚年龄、流产、早产、足月产各几次、末次分娩时间、分娩方式、有无难产、死胎、死产史、产后出血史、新生儿体重、是否存活、有无畸形、避孕方法。
丈夫健康情况、遗传病等。
月经婚育史,有无心、肾疾病和高血压病史等,既往史,围产保健:
高危因素及实验室与特殊检查记录。
家族史:
重点是高血压、糖尿病、双胎、遗传病等。
诊断包括:
1.妊娠并发症;
2.第几胎第几产,多少周妊娠,单活胎或多活胎,胎方位;
3.妊娠合并其他内外科疾病;
4.其他诊断。
表格病历各项目均逐一认真填写,无内容者划“/”号。
产时应用产程图监护产程,描绘应正确、完整、及时。
入院记录姓名:
陈XX性别:
女年龄:
29岁婚否:
已婚职业:
XXX民族:
汉族单位:
XXX公司住址:
XXX市供史人:
陈XX与患者关系:
患者本人主诉:
停经38周,下肢水肿3个月,头痛,头昏3天。
现病史:
患者平素月经规律12(5/28-33),末次月经:
2019年12月19日,预产期:
2019年9月26日。
停经40天时有轻微恶心、呕吐等妊娠反应。
晕2个月曾患“感冒”,不发热,口服中药治疗(具体要去、药量不详)。
停经4个月自觉胎动,活动至今定期在我院行产前检查,均正常,无多饮、多尿。
晕8个月时双下肢出现浮肿,休息后可缓解,当时测血压正常,尿蛋白阴性,孕期无阴道流血,近3天来感头痛、头晕,有时视物模糊。
门诊测血压150/105mm/Hg,尿蛋白(+),以“妊娠高血压疾病”收入院。
既往史:
无肝炎、结核及传染病史,否认高血压、糖尿病史。
无外伤及手术史,无药物过敏史。
个人史:
生于本地,无烟酒嗜好。
婚育史:
26岁结婚,配偶体健月经生育史:
12(5/28-33)末次月经开始日期:
2019年12月19日,经量中等,无痛经史,孕2产0.2019年3月人工流产一次。
配偶体健。
父亲一年前死于“高血压”,母亲健在,家族屋双胎及遗传病史。
病史记录经陈述者确认无误并签字:
陈XX,患者本人2019.9.16,体格检查体温:
36.4,脉搏:
88次/分,呼吸:
18次/分,血压:
150/90mmHg,身高:
162厘米,体重:
70公斤。
发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,语言流利,查体合作。
皮肤及粘膜无黄染和出血点,浅表淋巴结不肿大。
头颅畸形,五官发育正常,瞳孔等大同圆,对光反射良好,扁导体不肿大。
颈软,甲状腺不肿大,轮廓对称,呼吸运动自如,双飞呼吸音清,未闻及干、湿啰音,心界不扩大,心率:
88次/分,率齐,心尖部可闻及III级收缩期杂音,。
下腹部彭隆,、呈孕足月腹行型,下腹部触及凹陷性水肿。
上腹部无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,无移动性浊音,肠鸣音正常。
双肾区无扣击痛。
脊柱及四肢无畸形,活动自如,下肢浮肿(3+)。
双侧膝健反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
产前检查:
腹围:
98cm,宫高33cm,估计胎儿体重3300克,宫缩无,胎心140次/分,胎先露头,浮动,胎位LOA。
阴道诊:
外阴发育良,水肿,阴道通畅,宫颈居中,软,宫口未开,先露S-1,胎膜未颇,宫颈评分4分。
骨盆测量:
髂棘间经25cm,髂嵴间经27cm,骶耻外径20cm,坐骨结节外径9cm,耻骨弓90,骶骨曲度好,骶尾关节活动,坐骨棘间经10cm。
辅助检查血常规:
Hb105g/L,WBC4.8X109/L尿常规:
蛋白(+)入院诊断:
妊娠期高血压疾病,子痫前期(轻度)孕2产0宫内妊娠38+4周单活胎LOA住院医师:
叶XX2019-09-01,谢谢!