跨大西洋外周动脉诊疗的多学会专家共识第二版解读_精品文档Word格式.doc
《跨大西洋外周动脉诊疗的多学会专家共识第二版解读_精品文档Word格式.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《跨大西洋外周动脉诊疗的多学会专家共识第二版解读_精品文档Word格式.doc（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
在有症状的患者中，ABI≦0.9诊断经血管造影证实的PAD的敏感性为95%，特异性接近100%。
有几项研究根据这一标准对同一人群的有症状和无症状PAD患者的患病率进行了调查，发现二者的比例约为1:
3～4。
换句话说，每发现一例PAD患者，就有3至4例无症状的PAD患者。
根据有间歇性跛行（IC）症状判断PAD或PAD的严重程度不可靠。
症状非常严重的PAD患者不一定有IC的症状，原因可能是有些因素限制了患者的活动或患者根本就没有活动量。
另一方面，有IC症状的患者不一定为PAD，有些疾病（如椎管狭窄）也可产生类似IC的症状。
同样，轻度PAD患者在活动量非常大的时候则可有IC症状。
二、腿部症状和结局
PAD的症状主要包括IC、严重肢体缺血（CLI）、急性肢体缺血。
有些患者需要截肢。
有证据表明，有症状和无症状的PAD患者的病变的进展是相似的，
PAD进展为CLI的危险与IC无关。
在欧洲和北美人群中，每一百万人每年的CLI新发病人数为500～1000例。
患者有无症状主要与活动量有关。
这就是有些患者的首要表现就是CLI，而之前没有明显的IC症状的原因。
如有些患者ABI值下降，但没有达到静息性疼痛的水平，平常活动量很小，即使很小的伤口没得到及时治疗也可导致CLI。
预测IC患者病情恶化的最好预测因素是ABI<
0.5。
急性肢体缺血的发生率约140/百万/年。
症状由IC，发展至静息痛、缺血性溃疡和坏疽可以是逐渐进展的，也可能迅速发生，如栓子栓塞或局部血栓形成。
有些人认为截肢患者的缺血症状是逐渐进展的，从严重的IC至静息痛，直至溃疡最后截肢，这个观念是错误的，因为很多接受了膝以下截肢的患者在6个月内没有缺血症状。
对CLI患者进行积极血运重建能否减少截肢率是一个有争议的话题。
不同研究对此问题的结论不一致。
三、预后
PAD的心血管事件的风险增加程度与疾病的严重程度和ABI值有关。
每年严重心血管事件（心肌梗死、缺血性脑卒中和血管死亡）的发生率约5%～7%。
除CLI患者外，PAD患者每年的非致命性心肌梗死发生率为2～3%，与年龄匹配的人群相比，心绞痛的危险升高2～3倍。
5年、10年和15年的各种原因引起的死亡率为30%、50%和70%。
其中，因冠心病死亡的发生率最高，为40%～60%，因脑血管病死亡者为10%～20%，包括主动脉瘤破裂在内的其他血管病变死亡者占10%左右。
几项研究表明，与年龄匹配的人群相比，尽管对IC患者的吸烟、高脂血症和高血压等危险因素进行了纠正，但该人群的死亡率并未显著改善，这一结果令人惊讶，显示PAD患者的全身性动脉粥样硬化的程度重，范围广，这是导致死亡的原因，而与危险因素无关。
CLI患者每年死亡率约20%。
急性肢体缺血患者短期死亡率为15%～20%，之后的预后与CLI患者相似。
ABI可评价PAD的严重程度，与死亡率的关系呈强相关性。
如一项入选2000例间歇性跛行患者的研究发现，ABI<
0.5的患者的死亡率是ABI>
0.5的2倍。
爱丁堡动脉研究也发现ABI是预测非致命性和致命性心血管事件以及总死亡率的因素。
ABI和非致命性和致命性心血管事件呈线性关系，ABI每下降0.1，严重血管事件的相对风险增加10%。
2型糖尿病患者中，ABI值最低者5年心血管风险最高。
四、心血管危险因素和并存疾病的治疗
（一）识别人群中的PAD患者
PAD患者发生心血管事件的风险显著增加，预后和已明确证实为冠心病的患者相似。
对15项基于人群的研究的Meta分析表明，ABI≦0.9的患者与全因死亡率强相关，这种相关性独立于Framingham危险评分。
因此，包括AHA/ACC的PAD指南在内的多个指南均推荐PAD患者为高危人群，需要强化治疗，纠正危险因素和抗血小板治疗。
三分之二以上的PAD患者没有症状或下肢的症状不典型，因此，这部分患者不能被识别存在有全身性心血管疾病。
而且约有半数的PAD患者未发生严重的心血管事件。
因此，很短PAD患者没有被诊断出来，致使这些患者的动脉粥样硬化的危险因素没有得到及时的治疗。
初步估计患者有无PAD需根据患者的病史和体格检查。
有IC病史的患者需要怀疑PAD，但仅根据IC有可能低估了PAD的发病率。
足背可触及搏动的阴性预测值在90%以上，可除外PAD的诊断。
但足背动脉搏动异常（减弱或消失）显著高估了PAD的发生率。
因此，所有怀疑PAD都需要进行客观检查予以证实。
下列人员需要进行ABI检查：
（1）有劳力性下肢症状的患者；
（2）50～69岁有多种危险因素的患者或年龄在70岁以上的所有患者；
（3）10年心血管事件的风险介于10～20%的患者，这一人群需要进一步的危险分层。
（二）纠正动脉粥样硬化危险因素
1.
戒烟
吸烟的患者外周动脉粥样硬化的风险显著增加。
吸烟的量与疾病的严重性、截肢的风险增加、外周旁路血管闭塞和死亡相关。
因此，戒烟是治疗PAD的基石。
建议：
（1）强烈并且反复建议吸烟的患者戒烟[B]；
（2）吸烟的患者应接受戒烟项目培训，包括医生建议、成组咨询和尼古丁替代治疗[A]；
（3）加用抗抑郁药物治疗（bupropion）和尼古丁替代治疗可改善戒烟率[A]。
2.
高脂血症
预测PAD的独立危险因素包括胆固醇、LDL-C、甘油三酯和脂蛋白（a）水平升高。
HDL-C和脂蛋白（a-1）为保护性因子。
（1）所有有症状的PAD患者应将LDL-C降至2.59mmol/L以下（100mg/dL）[A]；
（2）有PAD且合并有其他血管床病史者（如冠心病），将LDL-C降至1.81mmol/L（70mg/dL）以下是合理[B]；
（3）所有无症状的PAD患者若没有其他心血管疾病的证据，建议将LDL-C也降至2.59mmol/L（100mg/dL）以下[C]；
（4）若甘油三酯升高，LDL-C不易准确计算者，应直接测定LDL，治疗目标同上。
同理，通过计算得到的非HDL胆固醇的目标是<
3.36mmol/L（130mg/dL）以下，高危患者应<
2.59mmol/L（100mg/dL）；
（5）纠正饮食习惯是控制血脂水平的基础[B]；
（6）他汀类药物应作为降低有症状PAD患者的LDL-C水平以减少心血管事件风险的首选药物[A]；
（7）建议给予贝特类药物和烟酸升高HDL-C和降低甘油三酯水平，以改善这两种血脂异常的患者[B]。
3.
高血压
高血压可使PAD的风险增加2～3倍，高血压指南建议动脉粥样硬化患者强化控制血压。
（1）所有PAD患者应将血压降至140/90mmHg以下，糖尿病和肾功能不全患者的血压应降至130/80
mmHg以下[A]；
（2）应遵循JNC
VII和欧洲高血压指南[A]；
（3）应考虑将噻嗪类利尿剂和ACE抑制剂作为首选的降压药物以降低心血管事件的风险[B]；
（4）PAD患者应用β阻滞剂不是禁忌证[A]。
4.
糖尿病
糖尿病可使PAD的风险增加大约3～4倍，截肢的风险增加2倍。
建议有糖尿病的PAD患者的糖化血红蛋白A1c的水平在7%以下或尽可能接近6%[C]。
5.
炎症标记物与动脉粥样硬化的发展和心血管事件有关。
C反应蛋白和PAD独立相关。
6.
抗血小板药物
（1）无论有或无其他心血管疾病的病史，所有PAD患者应服用抗血小板药物降低心血管事件[A]；
（2）PAD合并其他类型的心血管疾病证据（冠状动脉或颈动脉）的患者应用阿司匹林有效[A]；
（3）PAD没有合并其他类型的心血管疾病证据（冠状动脉或颈动脉）的患者也可以应用阿司匹林
[C]；
（4）合并或不合并其他类型的心血管疾病证据且有症状的PAD亚组患者应用氯吡格雷可有效减少心血管事件[B]。
（三）对并存其他血管病变的处理
PAD患者中冠心病的发病率高，显著增加心脏死亡。
因此，所有PAD患者均为冠心病的高危患者，应寻找冠心病的临床证据。
（1）有冠心病临床证据（心绞痛、缺血性心力衰竭）的患者应根据目前的指南予以评估和治疗[C]；
（2）需要行血管手术的PAD患者应进一步危险分层，极高危的患者应根据目前的指南进行血管重建[C]；
（3）准备行血管外科手术的患者不推荐常规进行冠状动脉血管重建[A]。
（4）在没有禁忌证的情况下，接受血管外科手术的PAD患者应在术前应用β阻滞剂，以降低心脏死亡的风险[A]。
（5）对有症状的颈动脉疾病患者的处理应根据目前的指南[C]。
（6）怀疑PAD患者存在肾动脉疾病，如控制不佳的高血压或肾功能不全，应根据目前的指南，并考虑将患者转给心脏科医生。
五、踝臂指数测定
测定ABI的意义包括：
（1）证实PAD的诊断；
（2）筛查无症状（有可能是采取静息生活方式）的PAD患者；
（3）对有下肢症状的患者进行鉴别诊断，识别血管病变；
（4）识别下肢功能下降的患者（不能走完规定的距离或不能以平常的速度行走）；
（5）提供预后信息，ABI≦0.9者心血管死亡风险增加3～6倍；
（6）进一步危险分层，ABI减低的患者预后差；
（7）与冠状动脉和脑动脉病变高度相关；
（8）对于Framingham风险评分在10～20%之间的患者可进一步危险分层。
运动试验：
有些孤立性髂动脉狭窄的患者在静息时没有跨狭窄病变压力阶差，因此静息情况下测定的ABI是正常的，此时需要可使ABI下降，证实ABI的诊断。
在测定完静息ABI后，嘱患者步行（在平板上以3.2km/h的速度步行），直至出现跛行（或达到最长时间5分钟），随后测定踝部血压。
ABI值下降15%～20%可诊断PAD。
若没有平板运动，也可以爬楼替代。
六、间歇性跛行
间歇性跛行是指PAD患者的典型症状，患者的主诉运动诱发的下肢肌肉不适，如疼痛、无力或抽搐，休息10分钟可缓解。
症状最常局限于小腿，也可影响大腿和臀部。
体格检查应注意：
（1）应对有PAD危险因素、运动时肢体症状或肢体功能下降患者进行针对血管的病史回顾，评估间歇性跛行的症状或其他限制行走的肢体症状[B]；
（2）应检查有PAD危险和肢体功能下降的患者的血管，如触摸脉搏[B]；
（3）有PAD病史或体检提示PAD的患者应接受包括ABI在内的客观检查[B]。
对IC的治疗必须关注改善下肢的血管
升级会员 