跨大西洋外周动脉诊疗的多学会专家共识第二版解读_精品文档Word格式.doc

1、在有症状的患者中，ABI0.9诊断经血管造影证实的PAD的敏感性为95%，特异性接近100%。有几项研究根据这一标准对同一人群的有症状和无症状PAD患者的患病率进行了调查，发现二者的比例约为1:34。换句话说，每发现一例PAD患者，就有3至4例无症状的PAD患者。根据有间歇性跛行（IC）症状判断PAD或PAD的严重程度不可靠。症状非常严重的PAD患者不一定有IC的症状，原因可能是有些因素限制了患者的活动或患者根本就没有活动量。另一方面，有IC症状的患者不一定为PAD，有些疾病（如椎管狭窄）也可产生类似IC的症状。同样，轻度PAD患者在活动量非常大的时候则可有IC症状。二、腿部症状和结局 PAD

2、的症状主要包括IC、严重肢体缺血（CLI）、急性肢体缺血。有些患者需要截肢。有证据表明，有症状和无症状的PAD患者的病变的进展是相似的，PAD进展为CLI的危险与IC无关。在欧洲和北美人群中，每一百万人每年的CLI新发病人数为5001000例。患者有无症状主要与活动量有关。这就是有些患者的首要表现就是CLI，而之前没有明显的IC症状的原因。如有些患者ABI值下降，但没有达到静息性疼痛的水平，平常活动量很小，即使很小的伤口没得到及时治疗也可导致CLI。预测IC患者病情恶化的最好预测因素是ABI0.5。急性肢体缺血的发生率约140/百万/年。症状由IC，发展至静息痛、缺血性溃疡和坏疽可以是逐渐进展

3、的，也可能迅速发生，如栓子栓塞或局部血栓形成。有些人认为截肢患者的缺血症状是逐渐进展的，从严重的IC至静息痛，直至溃疡最后截肢，这个观念是错误的，因为很多接受了膝以下截肢的患者在6个月内没有缺血症状。对CLI患者进行积极血运重建能否减少截肢率是一个有争议的话题。不同研究对此问题的结论不一致。三、预后 PAD的心血管事件的风险增加程度与疾病的严重程度和ABI值有关。每年严重心血管事件（心肌梗死、缺血性脑卒中和血管死亡）的发生率约5%7%。除CLI患者外，PAD患者每年的非致命性心肌梗死发生率为23%，与年龄匹配的人群相比，心绞痛的危险升高23倍。5年、10年和15年的各种原因引起的死亡率为30%

4、、50%和70%。其中，因冠心病死亡的发生率最高，为40%60%，因脑血管病死亡者为10%20%，包括主动脉瘤破裂在内的其他血管病变死亡者占10%左右。几项研究表明，与年龄匹配的人群相比，尽管对IC患者的吸烟、高脂血症和高血压等危险因素进行了纠正，但该人群的死亡率并未显著改善，这一结果令人惊讶，显示PAD患者的全身性动脉粥样硬化的程度重，范围广，这是导致死亡的原因，而与危险因素无关。CLI患者每年死亡率约20%。急性肢体缺血患者短期死亡率为15%20%，之后的预后与CLI患者相似。ABI可评价PAD的严重程度，与死亡率的关系呈强相关性。如一项入选2000例间歇性跛行患者的研究发现，ABI0.5

5、的2倍。爱丁堡动脉研究也发现ABI是预测非致命性和致命性心血管事件以及总死亡率的因素。ABI和非致命性和致命性心血管事件呈线性关系，ABI每下降0.1，严重血管事件的相对风险增加10%。2型糖尿病患者中，ABI值最低者5年心血管风险最高。四、心血管危险因素和并存疾病的治疗 （一）识别人群中的PAD患者 PAD患者发生心血管事件的风险显著增加，预后和已明确证实为冠心病的患者相似。对15项基于人群的研究的Meta分析表明，ABI0.9的患者与全因死亡率强相关，这种相关性独立于Framingham危险评分。因此，包括AHA/ACC的PAD指南在内的多个指南均推荐PAD患者为高危人群，需要强化治疗，纠

6、正危险因素和抗血小板治疗。三分之二以上的PAD患者没有症状或下肢的症状不典型，因此，这部分患者不能被识别存在有全身性心血管疾病。而且约有半数的PAD患者未发生严重的心血管事件。因此，很短PAD患者没有被诊断出来，致使这些患者的动脉粥样硬化的危险因素没有得到及时的治疗。初步估计患者有无PAD需根据患者的病史和体格检查。有IC病史的患者需要怀疑PAD，但仅根据IC有可能低估了PAD的发病率。足背可触及搏动的阴性预测值在90%以上，可除外PAD的诊断。但足背动脉搏动异常（减弱或消失）显著高估了PAD的发生率。因此，所有怀疑PAD都需要进行客观检查予以证实。下列人员需要进行ABI检查：（1）有劳力性下

7、肢症状的患者；（2）5069岁有多种危险因素的患者或年龄在70岁以上的所有患者；（3）10年心血管事件的风险介于1020%的患者，这一人群需要进一步的危险分层。（二）纠正动脉粥样硬化危险因素 1.戒烟 吸烟的患者外周动脉粥样硬化的风险显著增加。吸烟的量与疾病的严重性、截肢的风险增加、外周旁路血管闭塞和死亡相关。因此，戒烟是治疗PAD的基石。建议：（1）强烈并且反复建议吸烟的患者戒烟B；（2）吸烟的患者应接受戒烟项目培训，包括医生建议、成组咨询和尼古丁替代治疗A；（3）加用抗抑郁药物治疗（bupropion）和尼古丁替代治疗可改善戒烟率A。2.高脂血症 预测PAD的独立危险因素包括胆固醇、LDL

8、-C、甘油三酯和脂蛋白（a）水平升高。HDL-C和脂蛋白（a-1）为保护性因子。（1）所有有症状的PAD患者应将LDL-C降至2.59mmol/L以下（100mg/dL）A；（2）有PAD且合并有其他血管床病史者（如冠心病），将LDL-C降至1.81mmol/L（70mg/dL）以下是合理B；（3）所有无症状的PAD患者若没有其他心血管疾病的证据，建议将LDL-C也降至2.59mmol/L（100mg/dL）以下C；（4）若甘油三酯升高，LDL-C不易准确计算者，应直接测定LDL，治疗目标同上。同理，通过计算得到的非HDL胆固醇的目标是3.36mmol/L（130mg/dL）以下，高危患者应2

9、.59mmol/L（100mg/dL）；（5）纠正饮食习惯是控制血脂水平的基础B；（6）他汀类药物应作为降低有症状PAD患者的LDL-C水平以减少心血管事件风险的首选药物A；（7）建议给予贝特类药物和烟酸升高HDL-C和降低甘油三酯水平，以改善这两种血脂异常的患者B。3.高血压 高血压可使PAD的风险增加23倍，高血压指南建议动脉粥样硬化患者强化控制血压。（1）所有PAD患者应将血压降至140/90mmHg以下，糖尿病和肾功能不全患者的血压应降至130/80mmHg以下A；（2）应遵循JNCVII和欧洲高血压指南A；（3）应考虑将噻嗪类利尿剂和ACE抑制剂作为首选的降压药物以降低心血管事件的风

10、险B；（4）PAD患者应用阻滞剂不是禁忌证A。4.糖尿病 糖尿病可使PAD的风险增加大约34倍，截肢的风险增加2倍。建议有糖尿病的PAD患者的糖化血红蛋白A1c的水平在7%以下或尽可能接近6%C。5.炎症标记物与动脉粥样硬化的发展和心血管事件有关。C反应蛋白和PAD独立相关。6.抗血小板药物 （1）无论有或无其他心血管疾病的病史，所有PAD患者应服用抗血小板药物降低心血管事件A；（2）PAD合并其他类型的心血管疾病证据（冠状动脉或颈动脉）的患者应用阿司匹林有效A；（3）PAD没有合并其他类型的心血管疾病证据（冠状动脉或颈动脉）的患者也可以应用阿司匹林C；（4）合并或不合并其他类型的心血管疾病证

11、据且有症状的PAD亚组患者应用氯吡格雷可有效减少心血管事件B。（三）对并存其他血管病变的处理 PAD患者中冠心病的发病率高，显著增加心脏死亡。因此，所有PAD患者均为冠心病的高危患者，应寻找冠心病的临床证据。（1）有冠心病临床证据（心绞痛、缺血性心力衰竭）的患者应根据目前的指南予以评估和治疗C；（2）需要行血管手术的PAD患者应进一步危险分层，极高危的患者应根据目前的指南进行血管重建C；（3）准备行血管外科手术的患者不推荐常规进行冠状动脉血管重建A。（4）在没有禁忌证的情况下，接受血管外科手术的PAD患者应在术前应用阻滞剂，以降低心脏死亡的风险A。（5）对有症状的颈动脉疾病患者的处理应根据目前

12、的指南C。（6）怀疑PAD患者存在肾动脉疾病，如控制不佳的高血压或肾功能不全，应根据目前的指南，并考虑将患者转给心脏科医生。五、踝臂指数测定 测定ABI的意义包括：（1）证实PAD的诊断；（2）筛查无症状（有可能是采取静息生活方式）的PAD患者；（3）对有下肢症状的患者进行鉴别诊断，识别血管病变；（4）识别下肢功能下降的患者（不能走完规定的距离或不能以平常的速度行走）；（5）提供预后信息，ABI0.9者心血管死亡风险增加36倍；（6）进一步危险分层，ABI减低的患者预后差；（7）与冠状动脉和脑动脉病变高度相关；（8）对于Framingham风险评分在1020%之间的患者可进一步危险分层。运动试

13、验：有些孤立性髂动脉狭窄的患者在静息时没有跨狭窄病变压力阶差，因此静息情况下测定的ABI是正常的，此时需要可使ABI下降，证实ABI的诊断。在测定完静息ABI后，嘱患者步行（在平板上以3.2km/h的速度步行），直至出现跛行（或达到最长时间5分钟），随后测定踝部血压。ABI值下降15%20%可诊断PAD。若没有平板运动，也可以爬楼替代。六、间歇性跛行 间歇性跛行是指PAD患者的典型症状，患者的主诉运动诱发的下肢肌肉不适，如疼痛、无力或抽搐，休息10分钟可缓解。症状最常局限于小腿，也可影响大腿和臀部。体格检查应注意：（1）应对有PAD危险因素、运动时肢体症状或肢体功能下降患者进行针对血管的病史回顾，评估间歇性跛行的症状或其他限制行走的肢体症状B；（2）应检查有PAD危险和肢体功能下降的患者的血管，如触摸脉搏B；（3）有PAD病史或体检提示PAD的患者应接受包括ABI在内的客观检查B。对IC的治疗必须关注改善下肢的血管