最新内科诊疗常规Word格式.docx

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2．发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压；

3．行心、肺、腹部检查；

4．行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在；

5．必要行神经系统和眼底检查。

【实验室检查】

包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG、必要腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。

【诊断】

根据1978年WHO高血压专家委员会制定的高血压诊断标准和我国1964年兰州会议对我国高血压诊断修改和方案，1974年北京会议收缩压考虑年龄因素，规定高血压诊断标准如下：

1．凡舒张压持续超过12.0Kpa（90mmHg）者,不论其收缩压如何,均列为高血压。

2．凡舒张压持续在11.3Kpa～12.0Kpa（85～90mmHg）者,列为高血压可疑。

3．老年高血压诊断标准按1992年WHO标准，因我国未制定这方面标准。

65岁以上：

确定高血压SBP＞21.3Kpa（160mmHg）

或DBP＞12.0Kpa（90mmHg）

单纯性收缩期高血压:

SBP18.6～21.3Kpa（140～160mmHg）

DBP＜12.0Kpa（90mmHg）

【治疗原则】

1．凡舒张压在90～100mmHg无症状者：

非药物治疗，观察4周。

2．凡舒张压在观察4周未测得＞95mmHg者：

药物+非药和治疗。

3．降压治疗一般要求血压控制在135/85mmHg以下，对于重度高血压、老年高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能不全的患者，血压控制在140～150/90～100mmHg即可。

药物治疗简单的导向：

1．以舒张压增高为主，收缩压不高者--以血管扩张剂为首选；

2．血压高，伴有浮肿者--以利尿剂为主；

3．舒张压与收缩压均增高者--β或a阻滞剂+血管扩张剂；

4．血压增高伴有心率增快者--β阻滞剂为主；

5．难以控制的高血压--采用二种或三种药物联合应用。

【疗效标准】

1．血压控制在140/90mmHg水平以下，无明显临床症状的称痊愈。

2．血压未达到上述水准，有临床症状者，称未愈。

3．血压降到目标水平后，无明显临床其它并发症存在，病情相对稳定者可出院。

心绞痛

1．住院病人必须在24小时内完成病历记录，门诊病人必须建立病历做简要相关病情记录。

2．病历的采集内容应包括症状的发生、发展、诱因、特别胸痛的位置、性质、放射部位、发作时间、治疗反应、有无危险因素及合并症。

【体检和实验室检查】

1．入院后必须在15分钟内完成体格检查，并做18导联心电图。

2．心绞痛持续发作1小时不愈者需查心肌酶谱和肌钙蛋白，排除心肌梗塞。

1．具有典型心绞痛，相应心电图缺血和/或传导系统的改变可做出明确诊断。

2．凡症状不典型、心电图改变可疑或正常者或具有典型症状但心电图无改变者都需进一步检查，包括运动试验、超声心动图、X光心脏摄片、必要同位素心肌扫描、大血管核磁共振检查、与各种可能引起胸部疼痛的疾病进行鉴别诊断。

【治疗】

凡诊断明确的或可疑心绞痛者都应该按心绞痛进行治疗，诊断不明确者一方面治疗并观察治疗反应，另一方面同时进行鉴别诊断有关检查，避免贻误病情。

1．根据病况限制一定体力活动范围，避免过度工作紧张，避免或消除一切诱发因素。

2．戒烟、避免大量饮酒和禁用烈性酒。

3．合并高血压、糖尿病、高血脂、痛风等都需同时治疗。

4．以劳力性心绞痛表现者用药以硝酸脂类和β-阻滞剂为主的药物联合治疗，注意掌握适应证、禁忌证，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用β-阻滞剂。

以自发性心绞痛表现者以硝酸脂类和钙拮抗剂为主联合用药，同时注意掌握适应证和禁忌证、用药反应，用药剂量应是个体化。

5．对症处理、中西医结合。

6．抗凝治疗：

目的是防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林、力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂。

对有出血性疾病、活动性胃溃疡、近期外伤、对上药有过敏者都是禁忌证。

7．经药物正规治疗无效者，必须行冠脉造影，在造影的基础上必须采用PTCA、支架或搭桥手术等，适应证和禁忌证详见介入性诊疗技术规范。

1．治愈：

心绞痛的症状消失，心电图缺血的改变恢复正常。

2．好转：

心绞痛发作次数减少，发作的程度减轻，心电图缺血状态改善。

3．未愈：

未达到上述标准者。

凡未达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。

急性心肌梗死

【病史采集】

1．病人住院后24小时内必须完成病历记录，门诊病人必须建立病历简要病情记载。

2．病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症，治疗的经过和治疗反应。

【体格检查和实验室检查】

1．入院后15分钟内必须完成体格检查，并做18导联心电图。

2．发病后6小时应抽血查心肌酶谱和肌钙蛋白等检查。

1．具有冠心病史，典型的心前区疼痛史，心电图符合AMI改变、心肌酶谱增高、肌钙蛋白阳性者可做出诊断。

2．凡诊断不明确又怀疑AMI者应认真进行鉴别诊断，包括心绞痛、夹层动脉瘤、急性心包炎、肺部疾患等应立即作相关检查，特别X光胸片，必要胸腹部CT或MRI等检查。

确诊或怀疑为AMI者首先按AMI治疗、观察。

1．有条件病人应住入ICU病房，并做特护记录，内容包括HR、R、BP和病情的变化，用药的药名、剂量、给药的浓度及其他治疗方法，绝对卧床休息5～7天，有并发症可适当延长，总之视病情而定。

2．氧气吸入。

3．止痛，在硝酸甘油静点的基础上，按病况用止痛剂。

注意掌握用药的指征，用硝酸甘油需注意血压、心率的改变，按病情不断调整剂量，用镇痛剂特别是吗啡、度冷丁止痛剂，应注意是否合并阻塞性肺部疾病，严格掌握禁忌证。

4．控制好血压。

5．处理并发症：

如心律失常、心力衰竭、休克等。

6．对合并症的处理：

如糖尿病、高血压、高血脂症、痛风等。

7．有条件在发病12小时内，可行冠造、PTCA、支架术或溶栓等治疗（必须掌握适应证、禁忌证、见介入性治疗章节）。

8．抗凝治疗，防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林，力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂，有出血疾病、活动性胃溃疡病、近期外伤及上述药物过敏者都是禁忌证。

发病四周内症状消失，心电图上留下Q波，ST-T基本恢复正常，各项并发症均治愈。

病情明显好转、稳定、有的偶有心绞痛发作，各项并发症好转，心电图ST-T持续有改变。

未达到上述水准者。

凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。

第五节

病毒性心肌炎

1．住院病人24小时内完成病历。

2．病史采集应包括病因,症状发生发展过程,加重及缓解因素,严重程度,有无合并症,治疗经过及治疗反应。

3．起病前1～3周内常有上呼吸道或消化道感染史和肌酸痛等症状。

4．起病可无明显症状,也可出现乏力、胸闷、胸痛、心悸、头晕、呼吸困难、心源性晕厥和心功能不全的症状。

5．与之鉴别的症状:

胸痛、心悸、晕厥、呼吸困难。

1．全身检查:

体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位。

2．专科检查:

（1）心脏体征:

心界、心率、心律、心音、杂音及附加音。

（2）肺部体证:

呼吸频率、肺部罗音、性质及范围。

【实验室及辅助检查】

1．三大常规、电解质、肝肾功能、血沉、抗“Ｏ”、C反应旦白、血清谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶活性增高。

血清病毒抗体滴度高于正常4倍。

2．辅助检查:

（1）胸部X线片（正侧位）。

（2）心电图。

（3）超声心动图。

（4）核素心肌显影（必要时）。

3．特殊检查:

心肌活检（必要时）。

【鉴别诊断】

1．急性心肌梗塞。

2．风湿性心脏炎。

3．药物性心肌损害。

1．一般治疗:

急性期卧床休息,易消化富含维生素饮食。

2．药物治疗:

（1）营养心肌药物、大量维生素C及其他维生素。

（2）抗病毒药物:

金刚烷胺、阿糖胞苷、吗啉呱、板兰根、干扰素。

（3）抗生素（预防感染）。

（4）肾上腺皮质激素:

中毒症状严重者可用。

（5）提高免疫功能药物:

左旋咪唑、转移因子和丙种球蛋白。

（6）出现影响血流动力学的快速型或缓慢型心律失常可分别采用抗心律失常药及（或）心脏起搏治疗,心功能不全予抗心衰处理。

1．临床治愈：

症状消失，酶学恢复正常，心电图基本恢复正常，其他并发症治愈。

病情好转稳定，心电图有好转，其他并发症有所好转。

未达上述标准者。

【出院标准】

凡达临床治愈或好转及病情相对稳定者可出院。

心律失常

心律失常是指心脏的起搏、频率、节律的异常及（或）传导发生异常。

心律失常在临床上可分为快速型心律失常和缓慢型心律失常。

1．发病的缓急，病程的长短，心律快慢，节律是否整齐，发作是持续性还是阵发性，是否有伴随症状。

2．有无发热，与情绪激动、劳动有无关系。

3．有无呼吸困难、不能平卧、尿少、浮肿等。

4．有无心脏病、甲状腺功能亢进等病史。

1．注意心脏是否扩大、有无病理性杂音、心率及节律的改变。

2．测血压、注意有无血管杂音及颈动脉搏动的情况。

【其他检查】

1．心电图检查，危重病人需持续心电监测。

2．必要时作Holter心脏电生理检查。

阵发性室上性心动过速

【诊断要点】

1．临床表现：

病人可有心悸、头昏，少数病人可有晕厥。

2．心电图表现：

（1）心率快而极规整，心率140～250次／分。

（2）QRS波群大多正常，可伴有室内差异传导，而出现宽大QRS。

（3）P波可埋藏于QRS波群内，不能分辨，或在QRS前，或贴于QRS波群之后。

1．短阵发作，如症状不明显可不治疗。

2．安定2.5mg～5.0mg，口服。

3．兴奋迷走神经的方法，如颈动脉按摩，眼球压迫，吞咽冰水，Valsalva动作等。

4．抗心律失常药物：

终止急性发作时应静脉注射药物，可选如下药物，但注意掌握药物的适应证、禁忌证及剂量个体化。

（1）异搏定5mg，3～5min内静注（预激症候群并发室上性心动过速一般忌用）。

（2）西地兰0.4mg～0.8mg，静脉内缓慢注射（预激症候群并发室上性心动过速慎用），心律平1～2mg/kg体重，5～7min内静注。

（3）胺碘酮3～5mg/kg/次，3～5min内静注。

（4）ATP10～20mg，1s静注。

心得安0.5～1.0mg,5min静注。