病案质量管理新规制度文档格式.docx

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负责病历复印，负责归档病历借阅和保管。

医院病案质量考评和反馈制度

一.考评目标：

落实医院病案管理相关制度，提升我院整体医疗质量水平。

二.医院病案质量考评对象：

各个临床科室住院运行病历、住院归档病历、门急诊病历和急诊留观病历。

三.病案质量考评实施院科两级考评制度。

院级病案质控小组负责全院病案质量考评，科室病历质量小组负责科室病案质量考评。

四.病案质量考评评分标准为《河南省医院住院病历质量检验评分表》、《西虢镇卫生院运行病历检验评分表》。

五.质控科负责全院病案质量考评方案实施、资料整理及资料搜集工作，全院病案质量考评分为定时和不定时考评。

定时考评安排：

质控科每个月25～30号组织院级质控小组（包含门诊办质控人员）和护理部质控人员对病案质量进行全方面质量考评；

院级病历质量小组每个月考评病区各个医疗小组1～2份运行住院病历和1～2份归档病历，每个月考评急诊科1-2份运行留观病历和1-2份归档留观病历；

检验如包含不合格病历，院级质控小组扩大该病历所包含科室病历考评范围给予继续考评；

门诊办病历质控人员对门急诊病历实施抽查检验；

护理部质控人员负责护理病案质量考评。

六.科室病案质量小组在科主任领导下，每七天考评2份运行病历和20%出科归档病历，每个月对上述资料进行总结，在科主任和科室质量小组领导下召开每个月病案质量会议进行考评总结、奖惩及连续质量改善。

七.病区和急诊科病历质量考评分数由运行病历和归档病历质量分组成，运行病历质量分（被检验病历平均分）占30%，归档病历质量分占70%。

八.各个考评组织在每个月30号-下月2号将病案质量考评结果汇总质控科，医教科负责资料整理、总结和反馈，依据考评结果进行对应奖惩及召开相关组织决定连续改善方法。

医院病案质量奖惩制度。

一.目标：

配合医院病案质量考评制度，提升病案管理制度落实效率及医院病案质量。

二.医院病案质量奖惩由质控科每个月依据院级病案质量考评、门诊办、护理部病案质量检验结果给予核实后，将奖惩结果报财务科实施；

住院病历和急诊留观病历质量分结果纳入科室质量分并根据医院奖金制度用以计算科室多种奖金。

科室病案质量奖惩方案由各个科室自行制订。

三.住院病历奖罚细则：

1病案质量扣罚项目：

分为不合格病历扣款项目（指病历质量分小于90分）和单项不合格扣款项目。

扣款科室为该份病历出科科室；

包含转科病历扣罚，假如病历缺点因为转科前科室造成，而出科科室经核实未尽到要求转科前科室进行整改义务，扣罚款由该两个科室各承受50%，假如经核实出科科室已经邀请转科前科室进行整改义务，则不对出科科室进行处罚；

因麻醉科、放射科、检验科及其它辅助科室造成缺点致病历缺点所包含扣罚，麻醉科或辅助科室负责扣罚70%，出科临床科室负责扣罚30%；

一处缺点包含两处扣罚条款能够累加处理。

1.1不合格住院病历（非甲级病历）每份扣500～1000元。

1.2.1入院48小时内缺主治医生以上上级医师查房统计；

1.2.3入院录在入院二十四小时内未完成；

1.2.4入院录无执业医师署名或入院录无书写者署名；

1.2.5非执业医生书写首次病程录或未立即书写首次病程录；

1.2.6病历书写中，关键疾病在体检单中病变部位写错者或诊疗部位写错者；

1.2.7疑难病例缺上级医师查房统计和科室讨论；

或死亡病例无讨论统计；

1.2.8危重病例缺上级医师查房统计、请示或汇报统计；

1.2.9缺知情同意书1处（72小时谈话、术前术中、麻醉、有创操作、输血、珍贵药品或材料（超出200元）、自费药品或材料、危重病、特殊药品或诊疗谈话）；

1.2.10缺授权委托书；

1.2.11缺有创操作统计或缺手术统计；

1.2.12关键部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；

如谈话单、手术统计、体检单或医嘱单；

1.2.13发觉不真实统计及汇报1处（医师编造体检结果、检验汇报）；

1.2.14病历内容缺失或误归入（1页病历纸或1张关键检验结果）；

1.2.15关键诊疗被遗漏，或诊疗方法严重违反医疗标准和规范、严重违反用药标准及剂量要求；

1.2.16急会诊未立即完成；

1.2.17缺输血统计；

1.2.18缺出院录、死亡统计、二十四小时出入院录或二十四小时死亡出入院录1处者；

3.1.2.19缺抢救统计者；

1.2.20误归入，将其它患者资料归入；

1.2.21缺手术安全核查单者。

1.3有以下项目缺点扣100元：

1.3.1缺1处日常病程统计；

1.3.2缺术前小结（急诊除外）、术前主刀查房（急诊除外）或术后主刀查房（外院医师主刀由1助查房）1处者；

或缺麻醉术后访视者；

1.3.3每缺1次主治医师（不包含入院48小时查房统计）、副主任医师、主任医师和科主任查房者；

1.3.4择期手术病例术前未完成常规检验：

血糖、肝功效、肾功效、凝血功效、输血前四项、血常规、尿常规、血型、心电图及胸片；

1.3.5输血患者无输血前四项；

1.3.6缺转科统计、接科统计、阶段小结1处者；

1.3.7关键诊疗依据不充足；

1.3.8内置物标识未贴于病例历中；

1.3.9首次病程录完全拷贝现病史内容。

1.4有下列缺点每项扣50.00元；

1.4.1缺既往史、个人史、月经婚育史或家族史中1项；

1.4.2一般会诊不立即或统计不规范；

1.4.3关键异常表现（症状、体征或辅检）未作统计；

1.4.4手术安全核查单填写缺项，每缺1项；

1.4.5前后矛盾：

体检结果（体检单、专科体检、首程）、过敏史（医生书写既往史、此次住院发觉、护理统计既往史及首页之间）或职业（首页、入院录）；

1.4.6上级医师查房统计上级医师未签字；

1.4.7病理结果未统计及分析者；

1.4.8抗生素使用时，有标本不做采集；

或抗生素停用、更改、延长使用无分析统计；

1.4.9首页中手术切口分类、危重症抢救成功是否或诊疗符合项目填写错误。

1.5：

其它缺点每处酌情扣20元。

1.5.1首页每缺1项（3.1.4.9列举情况除外）；

1.5.2入院录通常项目每缺1项；

1.5.3每处页码；

1.5.4台头每1处；

1.5.5医嘱单每缺签字1处，医嘱单每缺时间1处；

1.5.6多种谈话无签字日期；

1.5.7日常病程统计缺署名1处者。

2依据《浙江省住院病历质量检验评分表》和《三门县人民医院急诊留观病历检验评分表》评分超出97分以上优异病历每份奖500元。

3立即性相关奖罚：

3.1对立即上交合格病历按原要求给病历奖20元/份；

3.2逾期未交病历取消20元病历奖，且每份扣50元，对超出一周仍未上交病历加倍扣罚（每份扣100元）；

3.3对质控检验后需返回科室整改病历，未按要求时间上交或经整改后仍不合格病历，作为乙级病历，依据情节严重程度再作500-1000元扣罚。

4住院病历、急诊留观病历经考评不合格者，如在扩大该科室病历检验范围后再次检验到不合格病历，将在扣罚该不合格病历后，并全部扣除科室病历奖再加扣科室奖金1000.00元。

5科室住院病历连续2次检验不合格或整年不合格超出3次（包含3次）扣科主任2～6个月岗位津贴。

四.门急诊病历检验及处理按门诊医疗制度实施。

五.院内感染、传染病例、不良事件、慢性病未按要求上报按对应要求扣罚。

六.院科两级质控人员在晋升晋级、进修学习、岗位聘用和继续教育培训等方面将优先考虑；

科级病案质控人员由科室依据平时工作表现做对应补助，院级病案质控人员由医院依据工作量做对应补助。

病案管理制度

一.医院病案室负责全院各科室病案搜集、整理和保管工作。

二.病案室工作人员要对病案保密性负责，不得泄露本院病人病案中记载个人信息和隐私。

三.对建档病案要采取国际疾病分类ICD—10和手术操作分类IC—9—CM-3进行分类编码。

四.病案室应严格实施卫生部颁发《医疗机构病历管理要求》。

根据相关要求，病案室应为医院医务人员提供病案服务;

为“患者及其代理人”提供复制、复印病案服务；

为“公、检、法”机构人员提供病案信息查询服务;

为医疗保险机构提供病案查询和复印服务。

五.病案借出病案室，必需办理借阅登记。

借出病历不得涂改、转借、拆散和丢失，必需按期归还。

外单位查阅病历必需持单位介绍信，经医教科同意后方可查阅。

六.医疗质控检验及其它行政部门需要查阅归档病案，标准上在病案室查阅，病案不借出病案室。

七.上级卫生行政部门或各质控中心对医疗机构进行质量检验需调阅病案时，经医院医教科同意可在病案室外统一集中调阅，调阅完成后立即核实归档。

八.包含医疗纠纷病案，在未做出判定处理前，由医教科妥善保管，并在病案室登记立案。

任何个人未经医院领导同意，不得借阅、转抄或复制。

九.病案室要每个月检验全院各科病案归档情况，有权要求临床科室病案立即归档，并追查未归档病案下落，发觉病案丢失要立即向医教科和分管院长汇报。

十.病案要永久保留。

做好病案保管工作，保持病案清楚、整齐、干燥、通风，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

病案借阅管理制度

病案是住院病人关键资料和法律文件，为了预防病案丢失或泄漏病人个人信息和隐私，规范病案借阅程序，特制订《病案借阅管理制度》以下：

一.医院病案由病案室立即有序地归档保留，实施统一管理，以备临床及其它各方面调用。

二.病案室为本院医务人员，临床医、教、研提供病案服务。

外单位人员查阅病案，必需持单位介绍信，经医教科同意后方可查阅。

三.除对患者实施医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得私自查阅病案。

因科研、教学需要查阅病案，需经医院医教科同意后查阅，阅后应该立即归还，不得泄露患者个人信息和隐私。

四.借阅病案，必需出具借阅人证件并办理借阅登记手续。

严禁窃取、涂改、伪造、隐匿、销毁、转借、拆散病案，借阅病案必需按期归还。

五.实习生、硕士、进修生使用归档病案，需由所在科主任或带教老师同意并签字后才能使用。

六.病案借出后应按期归还，如需要继续使用，需办理续借手续。

病案室工作人员应每个月（季）对借阅病案进行清理，立即催缴未归还病案。

无故不还或丢失病案者，按要求追究当事人责任。

七.离院职员必需办理病案归还手续，持病案室还清所借病案签字证实，相关部门方可办理离院手续。

病案库房管理制度

病案库房是保留病案关键场地，是维护病案安全、延长病案寿命基础物质条件。

为了确保病案完整和安全，降低不利原因对病案载体侵害