张婴元7th全国抗菌药物临床药理学术会议上讲课要点摘录_精品文档Word下载.doc
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由于FQ结构不同于其他抗菌药，且其抗微生物谱广泛，在感染灶组织浓度高于血清浓度，口服吸收好，半衰期长，不良反应大多轻微……因此自1985年国内第一个FQ-诺氟沙星以来，发展十分迅速，临床应用也非常广泛。
从药物手册上看，载入的有近20个品种，而且每个品种有口服、静脉制剂，例如左氧的商品名就有113个之多，这还不包括药物手册没有收录的产品。
那么从这个角度来看，氟喹诺酮的无序生产在某种意义上是其不合理应用的源头。
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所以近年来某些病原菌对FQ的耐药性有所增长。
这里要明确的是：
病原体对某种药物的耐药性增加不能笼统的来讲。
对于细菌耐药监测，首先要进行科学的分析：
1.首先要考虑药物的抗菌谱，不属于药物抗菌谱范围的，不能称其为耐药；
2.对于监测结果要分别进行分析，对不同菌种要区别对待；
3.要知道致病菌是哪些疾病的主要病原菌。
经过科学分析耐药监测结果，才能对临床用药起到指导作用，否则就是误导。
近年来主要是大肠埃希菌对FQ的耐药增长比较明显，其次是淋病奈瑟菌；
其他肠杆菌科细菌不同于大肠埃希菌，呈不同程度的增长；
铜绿假单胞菌稍微有些增长；
而社区呼吸道感染病原菌对FQ仍然保持敏感。
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国内常见病原菌对FQ的耐药现状，这些数据多来自住院病人，非社区感染患者。
左侧都是肠杆菌科的细菌。
大肠埃希菌耐药率为53－71％，而产ESBL的则更高；
克雷伯菌属就要好得多，同样产ESBL的耐药会高些；
沙雷菌属的耐药不构成大问题；
志贺菌（福氏）耐药率比以前有所增加。
其他如铜绿假单胞菌在30％以下；
不动杆菌不同监测结果可能偏高，但基本上在30％左右；
淋病奈瑟菌的耐药率很高；
其他的都很低，如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌；
MSSA的耐药率也很低；
MRSA本身不是FQ的抗菌谱范围内，因此不能称其为耐药。
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那么可以看到E.coli对FQ耐药最显著。
在我国88年汪复教授等发起的上海细菌耐药监测系统，也被世界卫生组织纳入亚太监测网，如今已有20个年头。
我们可以看到，88年氧氟沙星的耐药为0，诺氟沙星为3％；
90－91年时有所升高；
92－93年又有进一步上升，此后一直维持在50－60％的耐药率，直到现在。
细菌对FQ的耐药应当说与FQ的广泛应用有关。
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为什么E.coli对FQ的耐药性会迅速增长呢？
我们之前有研究表明，先前使用过FQ是FREC（氟喹诺酮耐药的大肠埃希菌）感染的独立危险因素。
这个上世纪90年代以来大量FQ临床过度应用是有关系的。
另一个大家都认可的说法是动物中应用喹诺酮类。
我们目前能查到的1998年WHO报告中指出，那个时候中国在食用动物中每年使用喹诺酮类药物的量就远高于英国、欧盟国家以及韩国的总和。
大肠埃希菌由于是人畜共有的肠道最大寄植菌群，因此推测这点可能是耐药性发展的原因之一。
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喹诺酮类的合理应用，
首先最最主要的是是否遵循循证医学的原则。
如有充足的临床证据则可以使用。
指南根据充足的临床证据进行用药推荐。
国内外有很多指南，其中推荐的用药都有疗效和安全性的保证。
还有一点，获准的适应证要有充足的临床证据支持。
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第二方面，安全性是值得考虑的重要问题。
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这些年一些药物发生了少见的严重不良反应，如QTc延长，偶可导致尖端扭转性室速；
还有肌腱炎等，FDA对此也发出了警示（……）；
还有严重的肝损害至肝坏死、肝功能衰竭；
以溶血表现为主的肾衰，以前的替马沙星就因为替马沙星综合证已经下市。
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第三方面，注意氟喹诺酮类品种间抗菌活性的差异。
老的喹诺酮，如环丙沙星、诺氟沙星等，主要对肠杆菌科细菌，绿脓、不动等G-效果较好，除了对MSSA，对其他的G+菌（如肺链、化脓性链球菌等）作用都不强，所以老的喹诺酮主要用于治疗G-感染；
新的喹诺酮称为呼吸喹诺酮，如左氧、莫西、加替、吉米等，在肺链和化脓性链球菌等G+方面效果增强，同时对肺炎支原体、衣原体、军团菌等作用强，所以称为呼吸喹诺酮，也就是说其可以用于社区发生的上、下呼吸道感染，而老的喹诺酮则不能。
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第四，要考虑国内耐药性变迁的情况。
对耐药监测资料要加以分析。
我国大肠埃希菌对FQ耐药性最为严重，且呈交叉耐药，而泌尿生殖系感染主要病原菌就是大肠埃希菌，因此要依据药敏结果选用FQ。
而社区获得性上、下呼吸道感染主要致病菌（肺链等）对FQ仍然非常敏感，完全可以经验用药。
并非简单拿到耐药监测结果就决定用或不用某种药物，这是不科学的。
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所以，首先要遵循指南，包括国内、国外的指南。
遵循已经获准的适应症。
国内药品绝大多数为仿制药，其适应证临床证据不足；
而原研进口品的适应证有充足的临床证据，FDA批准的是完全可以参考的。
另外中国药典用药需知也是可以参考的。
安全性也是重点需要考虑的问题，当然还包括各品种间抗菌作用差异和国内病原菌耐药性变迁等，但我们说遵循指南和安全性是非常重要的。
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对于急性膀胱炎和急性肾盂肾炎，多为社区获得感染，致病原80－90％为大肠埃希菌，另外还有腐生葡萄球菌；
对于复杂性尿路感染，30－50％的致病原为大肠埃希菌。
都可选用氟喹诺酮类，但由于大肠埃希菌耐药性高，因此应参照药敏结果。
这里要说明的是：
临床有时不允许拿到药敏再处方，如急性肾盂肾炎，社区感染，如果为初发，且未使用过喹诺酮，则仍可经验性选择FQ。
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淋病奈瑟菌的耐药较高，因此不推荐使用喹诺酮类；
非淋菌（沙眼衣原体等）FQ仍敏感，FQ可选用；
对于慢性细菌性前列腺炎，由于其治疗困难，而FQ组织浓度很高，因此可以选择。
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CAP,左氧等呼吸喹诺酮可作为初始经验方案的选择
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HAP,FQ可作为初始经验治疗方案的选择（早发、迟发或有耐多药危险因素）
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AECOPD,也可初始经验选择FQ，有铜绿危险因素则选左氧或环丙；
急性窦炎，同样可以初始经验选择FQ。
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骨和关节感染通常疗程长，FQ组织浓度高，可选用。
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腹腔内感染，轻中度可选FQ;
重度（ICU）不宜首选，应参照药敏。
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感染性腹泻，如果福氏志贺菌，要参照药敏。
伤寒等沙门菌感染可经验选择FQ。
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P26谢谢！
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