中医内科学眩晕中医世家Word格式文档下载.docx
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“所谓眩晕者,眼花屋转,起则眩倒是也,由此观之,六淫外感,七情内伤,皆能导致”第一次提出外感六淫和七情内伤致眩说,补前人之未备,但外感风、寒、暑、湿致眩晕,实为外感病的一个症状,而非主
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要证候。
元代朱丹溪倡导痰火致眩学说,《丹溪心法•头眩》说:
“头眩,痰挟气虚并火,治痰为主,挟补气药及降火药。
无痰不作眩,痰因火动,又有湿痰者,有火痰者。
”明代张景岳在《内经》“上虚则眩”的理论基础上,对下虚致眩作了详尽论述,他在《景岳全书•眩晕》中说:
“头眩虽属上虚,然不能无涉于下。
盖上虚者,阳中之阳虚也;
下虚者,阴中之阳虚也。
阳中之阳虚者,宜治其气,如四君子汤、…归脾汤、补中益气汤,…。
阴中之阳虚者,宜补其精,如一左归饮、右归饮、四物汤之类是也。
然伐下者必枯其上,滋苗者必灌其根。
所以凡治上虚者,犹当以兼补气血为最,如大补元煎、十全大补汤诸补阴补阳等剂,俱当酌宜用之。
”张氏从阴阳互根及人体是一有机整体的观点,认识与治疗眩晕,实是难能可贵,并认为眩晕的病因病机“虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳”。
详细论述了劳倦过度、饥饱失宜、呕吐伤上、泄泻伤下、大汗亡阳、晌目惊心、焦思不释、被殴被辱气夺等皆伤阳中之阳,吐血、配血、便血、纵欲、崩淋等皆伤阴中之阳而致眩晕。
秦景明在《症因脉治,眩晕总论》中认为阳气虚是本病发病的主要病理环节。
徐春甫《古今医统•眩晕宜审三虚》认为:
“肥人眩运,气虚有痰;
瘦人眩运,血虚有火;
伤寒吐下后,必是阳虚。
”龚廷贤《寿世保元•眩晕》集前贤之大成,对眩晕的病因、脉象都有详细论述,并分证论治眩晕,如半夏白术汤证(痰涎致眩)、补中益气汤证(劳役致眩)、清离滋饮汤证(虚火致眩)、十全大补汤证(气血两虚致眩)等,至今仍值得临床借鉴。
至清代对本病的认识更加全面,直到形成了一套完整的理论体系。
本节主要讨论由内伤引起的眩晕,外
感眩晕不在本节讨论范围。
西医学中的高血压、低血压、低血糖、贫血、美尼尔氏综合征、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、神经衰弱等病,临床表现以眩晕为主要症状者,可参照本节辨证论。
【病因病机】1•情志内伤素体阳盛,加之恼怒过度,肝阳上亢,阳升风动,发为眩晕;
或因长期忧郁恼怒,气郁化火,使肝阴暗耗,肝阳上亢,阳升风动,上扰清空,发为眩晕。
2,饮食不节,损伤脾胃,脾胃虚弱、气血生化无源,清窍失养而作眩晕;
或嗜酒肥甘,饥饱劳倦,伤于脾胃,健运失司,以致水谷不化精微,聚湿生痰,痰湿中阻,浊阴不降,引起眩晕。
3-外伤、手术头部外伤或手术后,气滞血瘀,痹阻清窍,发为眩晕。
4•体虚、久病、失血、劳倦过度肾为先天之本,藏精生髓,若先天不足,肾精不充,或者年老肾亏,或久病伤肾,或房劳过度,导致肾精亏虚,不能生髓,而脑为髓之海,髓海不足,上下俱虚,而发生眩晕。
或肾阴素亏,肝失所养,以致肝阴不足,阴不制阳,肝阳上亢,发为眩晕。
大病久病或失血之后,虚而不复,或劳倦过度,气血衰少,气血两虚,气虚则清阳不展,血虚则脑失所养,皆能发生眩晕。
本病病位在清窍,由气血亏虚、肾精不足致脑髓空虚,清窍失养,或肝阳上亢、痰火上逆、瘀血阻窍而扰动清窍发生眩晕,与肝、脾、肾三脏尖系密切。
眩晕的病性以虚者居多,故张景岳谓“虚者居其八九”,如肝肾阴虚、肝风内动,气血亏虚、清窍失养,肾精亏虚、脑髓失充。
眩晕实证多由痰浊阻遏,升降失常,痰火气逆,上犯清窍,瘀血停着,痹阻清窍而成。
眩晕的发病过程中,各种病因病机,可以相互影响,相互转化,形成虚实夹杂;
或阴损及阳,阴阳两虚。
肝风、痰火上扰清窍,进一步
发展可上蒙清窍,阻滞经络,而形成中风;
或突发气机逆乱,清窍暂闭或失养,而引起晕厥。
[真临床表现]本病的临床表现特征是头晕与目眩,轻者仅眼花,头重脚轻,或摇晃浮沉感,闭目即止;
重则如坐车船,视物旋转,甚则欲仆。
或兼目涩耳鸣,少寐健忘,腰膝酸软;
或恶心呕吐,面色苍白,汗出肢冷等。
发作间歇期长短不一,可为数月发作一次,亦有一月数次。
常可有情志不舒的诱因,但也可突然起病,并可逐渐加重。
眩晕若兼头胀而痛,心
烦易怒,肢麻震颤者。
应警惕发生中风。
正如清代李用粹《证治汇外•卷一•中风》所说:
“平人手指麻木,不时眩晕,乃中风先兆,须
预防之【诊断】1•头晕目眩,视物旋转,轻者闭目即止,重者如坐车船,甚则仆倒。
2•可伴
有恶心呕吐,眼球震颤,耳鸣耳聋,汗出,面色苍白等。
3•多慢性起病,反复发作,逐渐加重。
也可见急性起病者。
4•查血红蛋白、红细胞计数・测血压・作心电图♦颈椎X线摄片・头部CT>
MRI
等项检查,有助于明确诊断。
5・应注意排除颅内肿瘤・血液病等。
【鉴别诊断】1,中风病中风
昏仆,仅以歪斜不遂为特征。
中风昏仆与眩晕之仆倒相似,且眩晕可为中风病先兆,但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语聲等表
现。
2・厥证厥证以
突然昏仆,不省人事,或伴有四肢厥冷为特点5发作后一般在短时间内逐渐苏醒,醒后无偏瘫・失语、口舌歪斜等后遗症。
严重者也可一
厥不醒而死亡。
眩晕发作严重者也可有眩晕欲倒的表现,但一般无昏迷不省人事的表现。
3•痫病痫病以突然仆倒,昏不知人,口吐涎沫,两目上视,四肢抽搐,或口中如作猪羊叫声,移时苏醒,醒后一如常人为特点。
痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似,且其发前多有眩晕、乏力、胸闷等先兆,发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现,故应与眩晕鉴别,其鉴别要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事,且伴口吐涎沫,两目上视,抽搐,猪羊叫声等症状。
【辨证论治】辨证要点1•辨脏腑眩晕病位虽在清窍,但与肝、脾、肾三脏功能失常矢系密切。
肝阴不足,肝郁化火,均可导致肝阳上亢,其眩晕兼见头胀痛,面潮红等症状。
脾虚气血生化乏源,眩晕兼有纳呆,乏力,面色觥白等;
脾失健运,痰湿中阻,眩晕兼见纳呆,呕恶,头重,耳鸣等;
肾精不足之眩晕,多兼腰酸腿软,耳鸣如蝉等。
,2•辨虚实眩晕以虚证居多5挟痰挟火亦兼有之;
一般新病多实5久病多虚5体壮者多实,体弱者多虚,呕恶、面赤、头胀痛者多实,体倦乏力、耳鸣如蝉者多虚;
发作期多实,缓解期多虚。
病久常虚中夹实,虚实夹杂。
3•辨体质面白而肥多为气虚多痰,面黑而瘦多为血虚有火。
4•辨标本眩晕以肝肾阴虚、气血不足为本,风、火、痰、瘀为标。
其中阴虚多见咽干口燥,五心烦热,潮热盗汗,舌红少苔,脉弦细数;
气血不足则见神疲倦怠,面色不华,爪甲不荣,纳差食少,舌淡嫩,脉细弱。
标实又有风性主动,火性上炎,痰性粘滞,瘀性留著之不同,要注意辨别。
治疗原则眩晕的治疗原则主要是补虚而泻实,调整阴阳。
虚证以肾精亏虚、气血衰少居多,精虚者填精生髓,滋补肝
肾;
气血虚者宜益气养血,调补脾肾。
实证则以潜阳、泻火、化痰、逐瘀为主要治法。
分证论治•肝阳上亢症状:
眩晕耳鸣,头痛且胀,遇劳、恼怒加重,肢麻震颤,失眠多梦,急躁易怒,舌红苔黄,脉弦。
治法:
平肝潜阳,滋养肝肾。
方药;
天麻钩藤饮。
方中天麻、钩藤、石决明乎肝熄风;
黄苓、梔子清肝泻火;
益母草活血利水;
牛膝引血下行,配合杜仲、桑寄生补益肝肾;
茯神、夜交藤养血安神定志。
全方共奏平肝潜阳,滋补肝肾之功。
若见阴虚较盛,舌红少苔,脉弦细数较为明显者,可选生地、麦冬、玄参、何首乌、生白芍等滋补肝肾之阴。
若肝阳化火,肝火亢盛,表现为眩晕、头痛较甚,耳鸣、耳聋暴作,目赤,口苦,舌红苔黄燥,脉弦数,可选用龙胆草、丹皮、菊花、夏木古草等清肝泻火。
便秘者可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热。
眩晕剧烈,呕恶,手足麻木或肌肉困动者,有肝阳化风之势,尤其对中年以上者要注意是否有引发中风病的可能,应及时治疗,可加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等镇肝熄风,必要时可加羚羊角以增强清热熄风之力。
•肝火上炎症状:
头晕且痛,其势较剧,目赤口苦,胸胁胀痛,烦躁易怒,寐少多梦,小便黄,大便干结,舌红苔黄,脉弦数。
治法:
清肝泻火,清利湿热。
方药:
龙胆泻肝汤。
方用龙胆草、梔子、黄苓清肝泻火;
柴胡、甘草疏肝清热调中;
木通、泽泻、车前子清利湿热;
生地、当归滋阴养血。
全方清肝泻火利湿,清中有养,泻中有补。
若肝火扰动心神,失眠、烦躁者,加磁石、龙齿、珍珠母、琥珀,清肝热且安神。
肝火化风,肝风内动,肢体麻木、颤震,欲发中风病者,加全蝎、螟蚣、地龙、僵蚕,平肝熄风,
清热止痉。
•痰浊上蒙症状:
眩晕,头重如蒙,视物旋转,胸闷作恶,呕吐痰涎,食少多寐,苔白腻,脉弦滑。
燥湿祛痰,健脾和胃。
半夏白术天麻汤。
方中二陈汤理气调中,燥湿祛痰;
配白术补脾除湿,天麻养肝熄风;
甘草、生姜、大枣健脾和胃,调和诸药。
头晕头胀,多寐,苔腻者,加it香、佩兰、石菖蒲等醒脾化湿开窍;
呕吐频繁,力a代赭石、竹茹和胃降逆止呕;
月完闷、纳呆、腹胀者,加厚朴、白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾;
耳鸣、重听者,加葱白、郁金、石菖蒲等通阳开窍。
痰浊郁而化热,痰火上犯清窍,表现为眩晕,头目胀痛,心烦口苦,渴不欲饮,苔黄腻,脉弦滑,用黄连温胆汤清化痰热。
若素体阳虚,痰从寒化,痰饮内停,上犯清窍者,用苓桂术甘汤合泽泻汤温化痰饮。
•瘀血阻窍症状:
眩晕头痛,兼见健忘,失眠,心悸,精神不振,耳鸣耳聋,面唇紫暗,舌瘀点或瘀斑,脉弦涩或细涩。
活血化瘀,通窍活络。
通窍活血汤。
方中用赤芍、川茅、桃仁、红花活血化瘀通络;
麝香芳香走窜,开窍散结止痛,老葱散结通阳,二者共呈开窍通阳之功;
黄酒辛窜,以助血行;
大枣甘温益气,缓和药性,配合活血化瘀、通阳散结开窍之品,以防耗伤气血。
全方共呈活血化瘀、通窍活络之功。
若见神疲乏力,少气自汗等气虚证者,重用黄茂,以补气固表,益气行血;
若兼有畏寒肢冷,感寒加重者,加附子、桂枝温经活血;
若天气变化加重,或当风而发,可重用川尊,加防风、白芷、荆芥穗、天麻等理气祛风之晶。
•气血亏虚症状:
头晕目眩,动则加剧,遇劳则发,面色觥白,爪甲不荣,神疲乏力,心悸少寐,纳差食少,便滙,舌淡苔薄白,脉
细弱。
补养气血,健运脾胃。
归脾汤。
方中黄罠、人参、白术、当归健脾益气生血;
龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁养心安神;
木香理气醒脾,使其补而不滞;
甘草调和诸药。
全方有补养气血,健运脾胃,养心安神之功效。
若气虚卫阳不固,自汗时出,易于感冒,重用黄茯,加防风、浮小麦益气固表敛汗;
脾虚湿盛,泄泻或便澹者,加慧及仁