肝、胆、胰恶性肿瘤PPT推荐.pptx

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黄曲霉毒素B1、蓝绿藻毒素，4.遗传：

肝癌与肝硬化的关系肝硬化进展为肝癌的危险因素：

年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和HBV、HCV的重叠感染国际上公认的公式HBV0rHCV肝硬化肝癌三、病理及分期1.大体形态分型1979年全国肝癌病理协作会议块状型结节型弥漫型小癌型孤立的直径3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和3cm者称为小肝癌病理组织学类型：

肝细胞癌（HCC）90%胆管细胞癌（CCC）10%混合型：

罕见肝癌临床分型无明显肝硬化表现者单纯型明显肝硬化表现者持续癌性高热或ALT1倍炎症型硬化型肝癌的自然病程本病起病隐匿，但一旦出现症状，则发展很快，过去认为其自然病程约为26月，故有“癌王”之称。

现认为其自然病程约为24个月亚临床前期，指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，经甲胎蛋白普查诊断，平均约10个月左右。

亚临床期：

从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前患者仍无症状与体征，瘤体约35厘米，诊断仍较困难，多属AFP普查发现，此期平均为8个月左右。

中晚期：

一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此时，病情发展很快，不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现、中、晚期共约6个月左右。

肝癌发展至晚期时，瘤体直径已达10厘米左右，难以治愈。

四、临床表现AFP亚临床临床症状晚期死亡10月8月4月2月肝癌临床分期期（早期）：

无明确肝癌症状和体征者期（中期）：

介于期和期之间者期（晚期）：

有黄疸、腹水、远处转移、恶病质之一者并发症出血原因：

癌栓引起门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血；

胃肠道粘膜糜烂；

凝血功能障碍。

肝性脑病消化道出血癌结节破裂继发感染肝癌终末期并发症,占1/3肝癌死因自发或在外力作用下破裂出血六、肝癌的诊断1.临床症状及体征：

2.实验室检查：

AFP60%阳性,r-GT3.影像学检查：

B超，CT，MRI，PET-CT4.肝穿刺：

肿瘤标记物甲胎蛋白（AFP）检测在肝癌的诊断中具有重要意义。

有助于对肝癌进行早期诊断、鉴别诊断，有助于观察诊疗效果及预后。

正常值：

20g/L肝癌：

HCC400ng/ml持续4周以上，并排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎性肿瘤者。

或200ng/ml持续8周以上。

HCC阳性率：

约6070%.

（2）谷氨酰转肽酶（GT）：

女性，我国有逐年上升趋势，5年生存率仅1%3%，严重影响人类健康。

胰腺癌的发生部位：

以胰头部位最多见，约占60%左右，胰体次之25%，胰尾部更次之5%，有的头体尾部均有，属于弥漫性病变或多中心性病变10%。

【病因病理】

（一）病因（不清）与饮食（高蛋白高脂）、糖尿病、慢性胰腺炎、胃切除后期、吸烟等有关。

（二）病理多见于胰头部，体部少见，与壶腹癌不易鉴别，以导管细胞腺癌为主。

压迫引起黄疸。

多发生肝或临近胃、十二指肠转移。

【临床表现】1、腹痛（上腹胀痛或隐痛，牵涉到后背部，癌肿侵及腹膜后N丛出现剧痛难忍，以夜间为甚。

2、黄疸（呈进行性,胰头癌多见）3、消瘦乏力4、消化道症状（食欲不振、恶心呕吐、厌油及消化不良）5、间歇性低热6、腹部肿块（肝胆增大、胰腺增大）7、腹水（晚期患者出现）

【辅助检查】

（一）实验室检查：

癌胚抗原（CEA）60%左右；

CA-199：

70%左右。

（二）影像学检查：

B超、内窥超声、CT、MRI、腹腔镜、ERCP、PTC、选择性A造影（三）活检和细胞学检查：

实验室检查糖抗原决定簇CA19-9：

有高度敏感性及相对特异性，诊断敏感性达79，结肠癌仅18。

而胰腺炎患者无一例升高，有助于鉴别。

对胰腺癌诊断准确率可达86。

CAl9-9的含量与癌肿的大小呈正相关，低水平者手术切除的可能性较大。

癌胚抗原（CEA）30的进展期胰腺癌患者能检测出血清CEA增高，对胰腺癌的诊断只有参考价值，不能用作无症状人群的筛选试验CT检查诊断率7588左右非侵入性显影技术、能较清晰地观察胰腺的位置、轮廓、肿瘤等表现：

局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大；

胰腺周围脂肪层消失；

胰头部肿块、邻近的体、尾部水肿；

由于癌肿坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶性密度减低区逆行胰胆管造影（ERCP）诊断率8590左右、较B超或CT高对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意义表现为:

阻塞型局部狭窄型进行性狭窄型异常分枝型优点:

观察胰头病变是否浸润十二指肠乳头及胰管和胆管的形态变化【诊断要点】凡40岁以上，出现腹部不适、上腹痛、进行性黄疸，消瘦贫血，结合B超、CT、MRI等检查可确诊。

诊断程序安全有效、费用效果、互补深入首选B超或CT进行检查胰头癌：

CT发现肿块，并有胆管扩张存在，可直接手术，而不必再做术前细针穿刺胰腺活检（FNA）或其他检查胰体、尾癌：

CT检查阳性并伴有转移者，可通过FNA获得确诊，从而可避免不必要的手术CT检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可再进一步通过ERCP或和FNA检查以明确诊断鉴别诊断1.对未出现黄疸的胰腺癌，需与胃及十二指肠溃疡、胃炎、慢性胆囊炎等相鉴别，可借助胃镜、上消化道造影及B超等手段。

2.对出现黄疸的胰头部癌，需与黄疸性肝炎、胆总管结石鉴别。

3.慢性胰腺炎:

可出现胰腺肿块和黄疸，酷似胰腺癌;

查CEA及CA199有助于鉴别。

【治疗原则】早期行胰十二指肠切除术：

切除率：

胰头癌15左右，胰体尾部癌：

5以下配合化疗（吉西他滨-健择）、免疫、适形放疗和中西结合治疗。

晚期只行胆总管、胆囊与空肠或十二指肠吻合术，或腹腔N丛注无水酒精止痛。

抗肿瘤药物可选用:

白花蛇舌草30克，生薏仁30克，蛇莓30克，藤梨根30克，猫爪草30克，山慈菇10克，夏枯草30克，干蟾皮10克，夏枯草15克，制鳖甲30克等常见证型1.热毒蕴结2.肝胆湿热3.脾虚湿阻4.肝肾阴虚热毒蕴结主证：

心下痞硬，上腹胀满，上腹疼痛明显，胸胁苦满，烦闷，发热，溲黄，便秘舌红，苔黄腻或干，脉弦数治法：

和解少阳，内泻热结方药：

大柴胡汤加味柴胡15g，黄芩12g，半夏15g，白芍15g，枳实15g，生姜10g，大枣10g，大黄12g，蛇六谷30g，白花蛇舌草30g肝胆湿热主证：

黄疸，恶心呕吐，上腹部胀满疼痛，乏力，口苦口臭，便溏，舌红，苔黄腻，脉滑数治法：

清肝利胆，祛湿化浊方药：

茵陈蒿汤茵陈20g，大黄15g，栀子15g，厚朴15g，枳壳15g，半夏15g，黄芩15g，半枝莲30g，柴胡15g，蒲公英20g，败酱草20g小陷胸汤脾虚湿阻主证：

上腹疼痛按之痛减，面色无华，乏力，胸闷气短，纳呆，便溏，舌淡，苔薄或白腻，脉濡或沉滑治则：

健脾燥湿消痞主方：

陈夏六君汤陈皮12g，半夏15g，党参20g，白术15g，茯苓15g，大枣10g，生姜10g，厚朴15g，白芍15g，虎杖20g，蛇六谷30g，山楂15g，八月札30g肝肾阴亏主证：

上腹痞满疼痛，烦热口干，低热盗汗，消瘦，溲黄便干，舌红少苔或舌光裂纹，脉细数或细涩治则：

滋阴消癥散结主方：

一贯煎合二至丸沙参20g，麦冬15g，生地20g，枸杞子15g，白芍15g，川楝子g，,女贞子15g，旱莲草20g，土鳖虫6g，桃仁15g，白花蛇舌草30g，山楂15g，甘草6g【复习思考题】1、胰腺癌好发部位？

2、典型的表现有哪些？

诊断主要依赖哪些检查？

胆囊癌概述我国胆道恶性肿瘤平均死亡率为0.45/10万位居全部恶性肿瘤第19位,消化道恶性肿瘤第6位。

胆囊癌病人的发病率女性较男性多24倍。

多见于5070岁，50岁以上者占90%。

术后5年生存率仅512临床观察胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存。

多数人认为胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素。

组织学上腺癌占80%，未分化癌占6%，鳞癌占3%，混合癌占1%。

病因、发病机制胆囊结石关系密切胆囊癌同患胆囊结石7090胆囊结石患胆囊癌危险度增高1015倍结石D3cm比Dlcm风险高810倍结石胆囊炎原位癌胆汁排空障碍上皮发生增生不典型增生胆汁中的致癌物致癌胆囊腺瘤性息肉癌前病变！

癌变率约36腺瘤大小与癌变关系密切良性腺瘤12mm恶变腺瘤12mm息肉结石癌变危险性更高癌变过程：

腺瘤样增生、重度异形性增生癌变临床表现非浸润期肿瘤仅局限于胆囊而不穿透胆囊壁一般不产生临床症状但可有胆结石症状（上腹不适，食欲减退，甚或胆绞痛等，与急、慢性胆囊炎的临床表现相似，偶而也会出现黄疸）仅在因胆结石行胆囊切除时才能作出诊断临床表现浸润早期多数病人无症状病变可波及到胆囊颈或胆囊管而引起胆囊积液或积脓，并可触到肿大的胆囊，但很难与胆石引起者相鉴别病变浸润至浆膜层及胆囊床产生内脏型腹痛或右肩部放射性疼痛可出现淋巴结转移，但仍在可切除的范围以内临床表现浸润晚期临床症状出现病人多主诉有症状上的变化结石黄疽腹水非特异性全身症状腹部肿块或十二指肠梗阻等超声显像（ultrasonography，US）凡病变大于l0mm，形态不规则，基底宽，内部回声不均，呈单发性或合并结石，有自觉症状者应高度怀疑早期胆囊癌血清肿瘤标记物CAl9-9敏感性89，特异性86胆道感染时，CAl9-9值亦可显著升高治疗方法：

手术治疗化疗治疗放疗治疗介入治疗病灶切除+淋巴结清扫径获得治愈的惟一途