肝、胆、胰恶性肿瘤PPT推荐.pptx

1、黄曲霉毒素 B1、蓝绿藻毒素，4.遗传：肝癌与肝硬化的关系肝硬化进展为肝癌的危险因素：年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和HBV、HCV 的重叠感染国际上公认的公式 HBV 0r HCV 肝硬化 肝癌三、病理及分期1.大体形态分型1979 年全国肝癌病理协作会议块状型结节型弥漫型小癌型孤立的直径 3cm 的癌结节或相邻两个 癌结节直径之和 3cm 者称为小肝癌病理组织学类型：肝细胞癌（HCC）90%胆管细胞癌（CCC）10%混合型：罕见肝癌临床分型无明显肝硬化表现者单纯型明显肝硬化表现者持续癌性高热或 ALT1倍炎症型硬化型肝癌的自然病程本病起病隐匿，但一旦出现症状，则发展很快，过去认为 其自然

2、病程约为 26 月，故有“癌王”之称。现认为其自然 病程约为 24 个月 亚临床前期，指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，经甲胎蛋白普查诊断，平均约 10 个月左右。亚临床期：从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前患 者仍无症状与体征，瘤体约 35 厘米，诊断仍较困难，多属 AFP 普查发现，此期平均为 8 个月左右。中晚期：一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此时，病 情发展很快，不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转 移及恶病质的晚期表现、中、晚期共约 6 个月左右。肝癌发 展至晚期时，瘤体直径已达 10 厘米左右，难以治愈。四、临床表现AFP亚临床 临床症状 晚

3、期 死亡10 月8 月4月2月肝癌临床分期 期（早期）：无明确肝癌症状和体征者 期（中期）：介于期和期之间 者 期（晚期）：有黄疸、腹水、远 处转移、恶病质之一者并发症出血原因：癌栓引起门静脉高压致 食管胃底静脉曲张破裂出血；胃肠 道粘膜糜烂；凝血功能障碍。肝性脑病消化道出血癌结节破裂继发感染肝癌终末期并发症,占 1/3 肝癌死因自发或在外力作用下破裂出血六、肝癌的诊断1.临床症状及体征：2.实验室检查：AFP60%阳性,r-GT3.影像学检查：B超，CT，MRI，PET-CT4.肝穿刺：肿瘤标记物甲胎蛋白（AFP）检测在肝癌的诊断中具有重要意 义。有助于对肝癌进行早期诊断、鉴别诊断，有 助于

4、观察诊疗效果及预后。正常值：20g/L肝癌：HCC400ng/ml 持续 4 周以上，并排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎性肿瘤者。或 200 ng/ml 持续 8 周以上。HCC 阳性率：约 6070%.（2）谷氨酰转肽酶（GT）：女性，我国 有逐年上升趋势，5 年生存率仅 1%3%，严重影 响人类健康。胰腺癌的发生部位：以胰头部位最多见，约占60%左右，胰体次之 25%，胰尾部更次之 5%，有的头体尾部均有，属于弥漫性病变或多中心性病变10%。【病因病理】（一）病因（不清）与饮食（高蛋白高脂）、糖尿病、慢性胰腺 炎、胃切除后期、吸烟等有关。（二）病理多见于胰头部，体部少见，与壶腹癌不易鉴 别

5、，以导管细胞腺癌为主。压迫引起黄疸。多发生肝或临近胃、十二指肠转移。【临床表现】1、腹痛（上腹胀痛或隐痛，牵涉到后背部，癌肿侵及腹膜后 N 丛出现剧痛难忍，以夜间为甚。2、黄疸（呈进行性,胰头癌多见）3、消瘦乏力4、消化道症状（食欲不振、恶心呕吐、厌油 及消化不良）5、间歇性低热6、腹部肿块（肝胆增大、胰腺增大）7、腹水（晚期患者出现）【辅助检查】（一）实验室检查：癌胚抗原（CEA）60%左右；CA-199：70%左右。（二）影像学检查：B 超、内窥超声、CT、MRI、腹腔镜、ERCP、PTC、选择性 A 造影（三）活检和细胞学检查：实验室检查糖抗原决定簇 CA19-9：有高度敏感性及相对特

6、异性，诊断敏感性达 79，结肠癌仅 18。而胰腺炎患者 无一例升高，有助于鉴别。对胰腺癌诊断准确率可达 86。CAl9-9 的含量与癌肿的大小呈正相关，低水平者手术切除 的可能性较大。癌胚抗原（CEA）30 的进展期胰腺癌患者能检测 出血清 CEA 增高，对胰腺癌的诊断只有参考价值，不能用作无症状人群的筛选试验CT 检查诊断率 75 88 左右非侵入性显影技术、能较清晰地观察胰腺的位 置、轮廓、肿瘤等表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮廓异常 扩大；胰腺周围脂肪层消失；胰头部肿块、邻近 的体、尾部水肿；由于癌肿坏死或胰管阻塞而继 发囊样扩张，呈局灶性密度减低区逆行胰胆管造影（ERCP）诊断率

7、85 90 左右、较 B 超或 CT高对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意义 表现为:阻塞型局部狭窄型 进行性狭窄型 异常分枝型优点:观察胰头病变是否浸润十二指肠乳头 及胰管和胆管的形态变化【诊断要点】凡 40 岁以上，出现腹部不适、上腹痛、进行性黄 疸，消瘦贫血，结合 B 超、CT、MRI 等检查可确诊。诊断程序安全有效、费用效果、互补深入首选 B 超或 CT 进行检查胰头癌：CT 发现肿块，并有胆管扩张存在，可直接手术，而不必再做术前细针穿刺胰腺 活检（FNA）或其他检查胰体、尾癌：CT 检查阳性并伴有转移者，可 通过 FNA 获得确诊，从而可避免不必要的手术CT 检查结果不典型或正常，但仍

8、有可疑者，可再进一步通过 ERCP 或和 FNA 检查以明确诊 断鉴别诊断1.对未出现黄疸的胰腺癌，需与胃及十二指肠溃 疡、胃炎、慢性胆囊炎等相鉴别，可借助胃镜、上消化道造影及 B 超等手段。2.对出现黄疸的胰头部癌，需与黄疸性肝炎、胆 总管结石鉴别。3.慢性胰腺炎:可出现胰腺肿块和黄疸，酷似胰 腺癌;查 CEA 及 CA199有助于鉴别。【治疗原则】早期行胰十二指肠切除术：切除率：胰头癌15 左右，胰体尾部癌：5 以下配合化疗（吉西他滨-健择）、免疫、适形放疗 和中西结合治疗。晚期只行胆总管、胆囊与空肠或十二指肠吻合 术，或腹腔 N 丛注无水酒精止痛。抗肿瘤药物可选用:白花蛇舌草 30 克，

9、生薏仁 30 克，蛇莓 30 克，藤梨根 30 克，猫爪草30 克，山 慈菇 10 克，夏枯草 30 克，干蟾皮10 克，夏枯草 15 克，制鳖甲 30 克等常见证型1.热毒蕴结2.肝胆湿热3.脾虚湿阻4.肝肾阴虚热毒蕴结主证：心下痞硬，上腹胀满，上腹疼痛明显，胸 胁苦满，烦闷，发热，溲黄，便秘舌红，苔黄腻 或干，脉弦数治法：和解少阳，内泻热结方药：大柴胡汤加味柴胡 15g，黄芩 12g，半夏 15g，白芍 15g，枳实 15g，生姜 10g，大枣 10g，大黄 12g，蛇六谷 30g，白花蛇舌草 30g肝胆湿热主证：黄疸，恶心呕吐，上腹部胀满疼痛，乏力，口苦口臭，便溏，舌红，苔黄腻，脉滑数治

10、法：清肝利胆，祛湿化浊方药：茵陈蒿汤茵陈 20g，大黄 15g，栀子 15g，厚朴 15g，枳壳 15g，半夏 15g，黄芩 15g，半枝莲 30g，柴胡 15g，蒲公英 20g，败酱草 20g小陷胸汤脾虚湿阻主证：上腹疼痛按之痛减，面色无华，乏力，胸 闷气短，纳呆，便溏，舌淡，苔薄或白腻，脉濡 或沉滑治则：健脾燥湿消痞主方：陈夏六君汤陈皮 12g，半夏 15g，党参 20g，白术 15g，茯苓 15g，大枣 10g，生姜 10g，厚朴 15g，白芍 15g，虎杖 20g，蛇六谷 30g，山楂15g，八月札 30g肝肾阴亏主证：上腹痞满疼痛，烦热口干，低热盗汗，消 瘦，溲黄便干，舌红少苔或舌光

11、裂纹，脉细数或 细涩治则：滋阴消癥散结主方：一贯煎合二至丸沙参 20g，麦冬 15g，生地 20g，枸杞子15g，白 芍 15g，川楝子 g，,女贞子 15g，旱莲草 20g，土 鳖虫 6g，桃仁 15g，白花蛇舌草 30g，山楂 15g，甘草 6g【复习思考题】1、胰腺癌好发部位？2、典型的表现有哪些？诊断主要依赖哪些检查？胆囊癌概述我国胆道恶性肿瘤平均死亡率为 0.45/10 万位居全部恶性肿瘤第 19 位,消化道恶性肿瘤第 6位。胆囊癌病人的发病率女性较男性多 2 4倍。多 见于 50 70 岁，50 岁以上者占90%。术后 5 年生存率仅 5 12 临床观察胆囊癌常与胆囊良性疾患同时

12、存在，最常见是与胆囊结石共存。多数人认为胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素。组织学上腺癌占 80%，未分化癌占6%，鳞癌占 3%，混合癌占 1%。病因、发病机制胆囊结石关系密切胆囊癌同患胆囊结石 70 90 胆囊结石患胆囊癌危险度增高 10 15倍 结石 D 3cm 比 D lcm 风险高 8 10 倍结石胆囊炎 原位癌胆汁排空障碍上皮发生增生不典型增生胆汁中的致癌物致癌胆囊腺瘤性息肉癌前病变！癌变率约 3 6 腺瘤大小与癌变关系密切 良性腺瘤 12mm恶变腺瘤 12mm息肉结石癌变危险性更高癌变过程：腺瘤样增生、重度异形性增生 癌变临床表现非浸润期肿瘤仅局限于胆囊而不穿透胆囊壁 一般不产生临

13、床症状但可有胆结石症状（上腹不适，食欲减退，甚或 胆绞痛等，与急、慢性胆囊炎的临床表现相似，偶而也会出现黄疸）仅在因胆结石行胆囊切除时才能作出诊断临床表现浸润早期多数病人无症状病变可波及到胆囊颈或胆囊管而引起胆囊积液或 积脓，并可触到肿大的胆囊，但很难与胆石引起 者相鉴别病变浸润至浆膜层及胆囊床产生内脏型腹痛或右 肩部放射性疼痛可出现淋巴结转移，但仍在可切除的范围以内临床表现浸润晚期临床症状出现病人多主诉有症状上的变化结石黄疽腹水非特异性全身症状腹部肿块或十二指肠梗阻等超声显像（ultrasonography，US）凡病变大于 l0 mm，形态不规则，基底宽，内部 回声不均，呈单发性或合并结石，有自觉症状者 应高度怀疑早期胆囊癌血清肿瘤标记物CAl9-9敏感性 89，特异性 86 胆道感染时，CAl9-9 值亦可显著升高治疗方法：手术治疗 化疗治疗 放疗治疗 介入治疗病灶切除+淋巴结清扫 径获得治愈的惟一途