手术知情同意书模板Word格式.doc
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一般项目
患者姓名________性别_________年龄___________
科室________病房_________病案号_________
医师告知
【术前诊断】
_______________________________________________________________________________。
【拟手术指征】
(手术禁忌症)
【替代医疗方案】
(不同的治疗方案及手术方式介绍)
根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式:
_______________________________________________________________________________
【建议拟行手术名称】
【手术目的】
【手术部位】
【拟行手术日期】___________________________________________________________。
【拒绝手术可能发生的后果】。
【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________
【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
□1、
□2、
□3、
□4、
□5、
□6、
□7、
□8、
□9、
□10、
其他:
_________________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心,认真执行手术操作规程,做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。
针对可能发生的并发症做好应对措施,一旦发生手术意外或并发症,我们将积极采取相应的抢救措施。
但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异,意外风险不能做到绝对避免,且不能确保救治完全成功,可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果,及其他不可预见且未能告知的特殊情况,恳请理解。
【术后主要注意事项】_____________________________________________________________
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我已向患者解释过此知情同意书的全部条款,我认为患者或患者委托代理人理解了上述信息。
经治医师签字:
_________签字时间:
年月日____时____分签字地点:
术者签字:
____________签字时间:
患者
及委托代理人意见
我及委托代理人确认:
医师向我解释过我的病情及所接受的手术,并已就____________(请填第()到()项)医疗风险向我进行了详细说明。
我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况,并知道手术是创伤性治疗手段,由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响,术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况;
医师向我解释过其他治疗方式及其风险,我知道我有权拒绝或放弃此手术,也知道由此带来的不良后果及风险,我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询,并得到了满意的答复。
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(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容,我做以下声明”字样)
我_______(填同意)接受该手术方案并愿意承担手术风险。
并授权医师:
在术中或术后发生紧急情况下,为保障本人的生命安全,医师有权按照医学常规予以紧急处置,更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
患者签字:
__________________委托代理人签字:
签字时间:
我________(填不同意)接受该手术方案,并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字:
备注
如果患者或委托代理人拒绝签字,请医生在此栏中说明。
注:
1、术前未能预料、未告知的情况,如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等,应重新履行告知并签署知情同意书。
2、建议此知情同意书采用一式两份,患者方留存一份。
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