医疗机构校验申请书(详细)文档格式.doc

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门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

表1医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期年月日

登记号（医疗机构代码）

所有制形式

（1）国营

（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作

（5）其他（）

隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属

（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）

主管单位名称

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）

医疗机构地址：

邮政编码

电话（单位）

传真

法

定

代

表

人

姓名性别□男□女

主

要

负

责

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

占地

m2

面积

建筑

m2

面积

建筑面积中

业务用房面积

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数

牙科诊椅数

备注

表2人员情况

职工总数

其中卫生技术人员数

行政后勤人员数

医

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

生

药剂

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

人员

检验

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

人员

护理

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射技

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

术人员

工程技

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

教授

副教授

讲师

助教

财会

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

管理人员

工人

营养师

营养士

康复治疗人员

助产士

乡村医生

村卫生员

其他人员

表3仪器设备情况

名称

数量

（1）伽玛刀

（10）r一照相机

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（11）体外循环机

大

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

型

（4）头部CT

（13）碎石机

仪

（5）钴一60治疗机

（14）彩色多普勒成像仪

器

（6）加速器

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

设

（7）500mAX光机

（16）血液透析机

备

（8）800mAX光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000mA以上X光机

普

通

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

表4上一年度业务工作概况

服

务

量

门诊诊

疗人次

急诊诊疗人次

入院病

人人次

床位周

转次数

出院者平

均住院日

床位使用

率（％）

家庭病床

（张）

出诊人次

国家拨款

业务

集

捐

贷

其

收入

来源

经常性拨款

专款

资

款

他

（万元）

业务收

药品费

检查费

手术费

住院床位费

挂号费

诊查费

其他

入分类

人员开支

支出

基本工资

奖金补贴

药品购置

设备购置

消耗品购置

维修

其他

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机

应用

口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计

口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理

口后勤管理口财务管理口人事管理口其他

表5：

提交文件、证件及审批意见

申请提交

文件、证件

1、医疗机构校验申请书；

2、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

3、各科室人员花名册（需标明执业级别、执业范围、所在科室、职称）；

4、各诊疗科室医师的资格证书、执业证书、护士执业证书原件及复印件；

5、各医技科室卫生专业技术人员资格证（职称证书或毕业证书）原件及复印件；

6、母婴保健技术服务机构执业许可证复印件（设产科等）；

7、放射诊疗许可证需同时校验（设有医学影像专业的）；

8、年度工作总结：

包括医疗废物处理、精麻药品安全使用情况、医疗纠纷及事故赔偿情况、卫技人员违法违规执业及其处理情况等；

9、年度内接受卫生行政部门监督及整改情况；

10、诊疗科目等执业登记变更情况；

11、60岁以上的医师身体体检证明情况。

上级主管

部门签署

意见

（章）

签字：

年月日

窗口意见

接件人：

审查

（调查

核实）

意见

表6：

核准校验登记事项及审批情况

登记号：

口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口

核准校验登记事项

名称

地址

法定代表人（主要负责人）

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金（资本）

诊疗科目

床位（牙椅）

主审人

意见

年月日

主管领

导意见

局长

核批

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