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关注皮试安全word版

1关注皮试安全一

防药物过敏，皮试阴性就万事大吉吗？

　　□ 徐雯静  郑  策  邵小珍

　　编者按

    药物注射前先进行皮肤敏感试验（简称“皮试”），是每个患者都可能接触到的事。

很多人知道，皮试的目的是为了看药物会不会引起过敏，也知道如果结果是阳性，就表示使用这种药得慎重了。

但皮试的结果百分之百准确吗？

阴性的结果就肯定不会发生药物过敏吗？

专家的答案是否定的。

　　为帮助公众正确理解药物皮试的意义，掌握皮试过程中的安全知识，本版组织了“关注皮试安全”系列科普文章，请药学和护理学专业人士就如何看待皮试的结果，皮试前后的注意事项，以及青霉素、头孢菌素等常见皮试药物的特点展开讨论，从本期起连续刊登，欢迎读者关注。

　　皮试目的是为防药物过敏

　　药物过敏又称“药物变态反应”，是一类常见的药源性不良反应。

其中的过敏原可以是药物本身、药物在体内代谢的产物，也可以是药物生产过程中加入的辅料添加剂。

发生药物过敏时，临床常表现为皮肤潮红、皮疹、发痒、心悸、呼吸困难等症状，严重时还可出现过敏性休克，甚至死亡。

　　为了有效避免某些药物在临床使用过程中发生的过敏反应，在使用这些药物前，临床常通过进行药物皮肤过敏性试验，以确定患者是否可以使用该类用药，以此保证用药安全性。

　　皮试是皮肤敏感试验的简称，是借助抗原、抗体在皮肤内或皮肤上发生的反应进行检测的一种免疫学方法，用来测试人体对某种药物是否会产生过敏。

通常，皮试时取微量的药物注射于患者的皮下。

　　若皮试结果呈阳性（+），则表示患者对该药过敏，药物进入体内后会产生诸多不良反应，甚至导致患者休克、死亡。

　　并不是所有容易过敏的药物都需要做皮试。

需要做皮试的药物分为两种类型：

一类是按规定必须做皮试的药物；一类是特定情况下才需要做皮试的药物。

前者还包括两种情况：

一种是常规皮试药物，另一种是容易过敏的且药品说明书中又要求做皮试的药品（非常规皮试药物）。

　　常规皮试药物包括青霉素类（注射和口服剂型）、链霉素、结核菌素、破伤风抗毒素血清、盐酸普鲁卡因、细胞色素C、有机碘造影剂、门冬酰胺酶等，无论药品说明书中是否有说明，以上这些药物在使用前都必须做皮试。

另一种非常规皮试药物包括纤溶酶、糜蛋白酶、维生素B1注射液、胸腺肽注射液等。

　　至于临床上常见的头孢类抗菌药，没有明确规定必须做皮肤过敏试验，属于特定情况下才需做皮试的药物。

也就是说，如果该药药品说明书规定了要做皮试，则必须做；如果说明书没有明确规定，则由医护人员根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史以及患者病情综合判定是否进行皮试。

　　皮试结果受多重因素干扰

（一）药物皮试结果存在假阴性和假阳性的情况，这种现象的产生与多种因素有关。

　　1.药物原因

　　皮试前服用了抗过敏药物或含有抗过敏成分的感冒药，就可能掩盖皮肤发痒、红肿等过敏现象，出现皮试假阴性。

此时如给予正常剂量药物，有可能出现皮疹、药物热、血管神经性水肿、过敏性休克等。

所以，服用抗过敏药的患者应停药一段时间后再做皮试，以确保皮试结果的准确性。

　　2.消毒剂的影响

　　用安尔碘对皮肤进行消毒，可能使部分患者局部皮肤受到刺激，从而影响皮试结果的判断。

　　3.皮试液的配置时间

　　皮试液要现用现配，存放的时间过长，可能导致过敏原的含量增高或有效成分分解。

如配制的青霉素皮试液存放过久，药物经过重新排列成为青霉烯酸，易与人体内蛋白结合成为全抗原，变为致敏原，影响皮试结果。

　　4.皮试液的浓度

　　皮试液浓度不准确，是导致皮试结果出现偏差的主要原因。

不同配置方法导致皮试液浓度不同，也会影响皮试结果。

（二）除了上述客观因素影响皮试的准确性外，人自身的因素对准确判断皮试结果也有影响。

　　1.行为因素

　　有些患者心急，不到观察皮试结果的时间，就要求护士查看结果。

同时，患者空腹、饥饿、心情紧张、情绪低落或皮试前饮酒等因素，均会影响皮试的结果。

　　2.年龄因素

　　婴幼儿免疫系统发育尚不完善，E抗原水平很低；老年人皮肤变薄、疏松，对物理或化学刺激敏感性减低，皮试局部不易发红；老年人皮肤含水量少，注入的药液不能形成“皮丘”，或形成皮丘后很快又渗入周围组织，都不利于皮试结果的判断。

　　3.护士经验

　　护士操作技术不熟练，注射部位选择不正确，针刺入皮肤角度过大或进针过深，注入药量过多或不足，未等消毒液挥发掉就做皮试，都可导致皮试结果的误差。

　　另外，护士对皮试结果判断标准的把握存在一定差异，如对皮丘直径的测量，对红肿、硬结的辨别，对红晕、伪足的认识等。

不同药物皮试阳性的判断标准也不同，如果护士缺乏经验，可能使皮试结果假阳性率大大提高。

　　结果真阴性未必就不过敏

　　以青霉素为例，众所周知青霉素易引起过敏反应，因此为了安全，患者用药前都必须做皮试，皮试结果阴性方可使用。

　　但是，在临床实践中，还有不少这样的情况：

患者做青霉素皮试20分钟后观察结果为阴性，于是为患者进行静脉滴注青霉素治疗。

然而，短则几分钟,长则几小时，患者却出现了过敏反应，轻者表现为皮肤瘙痒、皮疹，重者则出现头晕心慌、呼吸困难，甚至发生过敏性休克，导致死亡。

　　是什么原因引起青霉素皮试阴性后，却在使用时又出现过敏反应呢？

这里面有一个“阈值”的问题。

“阈值”即应用青霉素引起过敏反应的最小量。

每个人的阈值是不相同的，大部分人在接受常规皮试剂量后即可诱发过敏反应，皮试20分钟后出现阳性反应。

但也有少数人由于诱发青霉素过敏的阈值较高，经常规青霉素皮试后，观察结果为阴性，但随后接受几十万或几百万单位的青霉素静脉输液后，却会发生过敏反应。

　　另外，青霉素的过敏反应分为速发型与迟发型两种，速发型占绝大多数，也就是说皮试后过敏反应很快就出现。

而迟发型过敏反应大部分发生于输液后不超过数小时，但几天后，甚至十几天后发生的情况也是存在的，这种过敏皮试是无法发现的。

　　因此，就算药物皮试是阴性，我们也不可掉以轻心。

在用药期间或用药后，应做到一边用药一边观察。

一旦感觉异常或不适，如皮肤红肿、发痒、胸闷、恶心、怕冷等症状，要立即通知医护人员，做到及时抢救。

（作者单位：

北京积水潭医院）

2关注皮试安全

（二）

保证皮试安全需要患者的配合

　　□ 文/邵小珍  图/耿  彪

　　皮肤敏感试验（简称“皮试”）往往会受多种因素的影响，因而会出现假阴性和假阳性的结果。

为了尽量减少干扰，护士在皮试操作过程中都有一套规范标准，笔者在这里做一简单介绍，以便公众能更好地配合皮试操作。

　　皮试部位常在前臂内侧

　　皮试最常用部位是前臂内侧，也就是我们平常所说的小臂内侧，因为此处的皮肤较为光滑细腻，便于试验操作和结果观察。

选定皮试部位后，首先要进行局部消毒，消毒也是很有讲究的。

常规的消毒方法是，用棉签蘸取75%的医用酒精，从注射点由内向外进行螺旋式消毒。

如果患者对酒精过敏，则需要用浓度为0.9%的生理盐水代替酒精进行局部消毒。

还需要注意的是，擦拭力度要适当，不能过度用力造成局部发红，这会影响皮试结果的观察。

　　再用1毫升注射器抽取0.3毫升已经配置好的皮试液（不同药物配置的浓度有不同要求），然后护士会一手握住患者前臂，并绷紧皮肤，一手持注射器使针尖斜面朝上，以5°~15°的角度进针。

等针尖的斜面全部进入皮内后，推注0.1毫升皮试液，使注射局部皮肤隆起呈“皮丘”。

　　患者此时要注意，因皮肤中有丰富的感觉神经末梢，所以会感觉有较剧烈的疼痛，这是正常现象，皮试前消除紧张情绪会有助于减轻皮试的疼痛感。

　　针刺激也可引起假阳性

　　皮试15~20分钟后，医务人员就会根据皮丘的变化及患者的主诉来判断皮试结果。

　　皮试阴性：

皮丘无变化，周围无红肿，无红晕，患者无自觉症状；

　　皮试阳性：

皮丘隆起增大，出现红晕，直径大于1厘米，周围有伪足，伴局部瘙痒；严重时患者可出现头晕、心慌、恶心，甚至发生过敏性休克。

　　如果对皮试结果有怀疑，还可以做盐水对照试验。

即在另一侧前臂内侧注射生理盐水0.1毫升，以做对照。

如果注射生理盐水的皮丘与注射药物的皮丘出现的反应相近，可以考虑皮试阳性反应是由于患者的皮肤对“针刺激”敏感所致，而不是对药物本身过敏。

但在使用药物的过程中，仍然需要密切观察病情变化，一旦发现有过敏症状，应立即停药。

　　做皮试时不能空腹

　　做任何药物的皮试，患者均不能在空腹时接受注射。

这是为了防止空腹时，机体对药物的耐受性降低，诱发晕针等不良反应，与过敏反应相混淆。

　　另外，医务人员操作前会向患者询问药物过敏史，患者应如实告知，有同类药过敏史的人不能接受该药物的皮试。

　　注射皮试液后，患者不可自行外出，也一定不能离开医务人员的视野。

需要静观15~20分钟，等待医务人员判定皮试结果。

需要注意的是，这期间千万不可揉搓、按压、搔抓皮试局部。

患者如果确实出现皮肤瘙痒、头晕、心慌、出汗、呼吸困难等不适，有可能是出现了过敏反应，需立即报告医务人员。

　　超过72小时需重做皮试

　　青霉素是相对比较容易引发过敏的药物。

虽然一般来说，儿童停用青霉素超过3天，成人超过7天，应重新皮试，但实际上，凡是停药超过72小时需再次用药者，都应重作皮试。

　　为什么没有停药，但换用了不同品种、厂家、批号的青霉素也要重新做皮试呢？

这是因为，导致青霉素过敏的根源在于药物品质不纯，其中所含的青霉烯酸、青霉噻唑等成分具有很强的致敏性。

国产药物因不同的工艺流程，甚至不同的生产批次导致药物所含的致敏物的种类与数量也都不同，因此，用药中途一旦更换生产厂家或同一厂家的不同生产批号的药物时也必须重新做皮试，以保证用药安全。

　　（作者为北京积水潭医院老年科护士长）

3关注皮试安全（三）

口服青霉素，也须做皮试

漫画/毕传国

　　□ 李枝端

　　曾有媒体报道，一名63岁老人因感冒服用阿莫西林后，突然出现强烈的过敏反应，几经抢救，最后仍然死亡了。

事后调查发现，老人用药前未做青霉素皮肤敏感试验。

这引起公众关注。

阿莫西林属于青霉素类药，在很多人的印象中，青霉素类药注射前需要做皮试，皮试阴性才能使用，这是常识。

但是，口服青霉素也需要做皮试吗？

　　青霉素皮试不分口服和注射

　　我们知道，医务人员使用药品的权威依据有：

药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》（以下简称《临床用药须知》）以及卫计委或临床各专业学科统一发布的“指导原则”“诊疗规范”等。

　　阿莫西林等青霉素类药的口服制剂的说明书和《临床用药须知》都要求，使用青霉素类药前均须做青霉素皮肤试验，阳性反应者禁用；原卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》也特别指出，无论采用何种给药途径（口服、注射或外用），用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史以及过敏性疾病史，并先做青霉素皮肤试验。

　　滴眼剂也可引发过敏反应

　　利用中国知网数据库，笔者检索了标题包含“青霉素”或“西林”、“口服”、“过敏”在内的文献，发现多篇关于口服青霉素类药引起过敏反应等不良反应的报道，严重者也有致死。

　　不仅口服药能过敏，甚至有文献报道，有患者自行使用青霉素类滴眼液治疗眼病，却发生急性过敏反应而致死。

为此，《抗菌药物临床应用指导原则》还强调，青霉素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。

　　药品纯度和过敏体质是诱因

　　从药物角度看，青霉素类药本身并不是过敏原，之所以容易产生过敏反应，是其在合成、生产过程中引入了杂质，如青霉噻唑等高聚物所致。

因此，杂质含量的高低和过敏反应的发生率是呈正比的，而控制杂质含量就可以控制过敏反应的发生率。

　　但事情并没有这么简单，为什么用同一批次的药品，有的人没事儿，有的人却可导致死亡呢？

这是因为，发生过敏反应还与个人的体质有关，有哮喘、湿疹、花粉症、荨麻疹等过敏性疾病史的人都属于过敏性体质，都应小心药物过敏。

特别是已有青霉素类药过敏史的人更应禁用此类药，并应在就诊时主动告知医生。