国家农产品质量安全监督抽查抽样单Word下载.doc
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数量
抽样基数
生产日期
□自产；
□其他：
（填写详细单位）
抽样单位
市（州）
县（区） 街道
号
电话
备
注
被抽查单位对样品、抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议。
被被抽查单位签名（盖章）：
年 月
日
抽样人（签名）：
抽抽样单位（公章）：
此单一式四份。
第一联交检验机构,第二联抽样单位留存,第三联交被抽查单位，第四联交任务下达部门。
附件2
国家农产品质量安全监督抽查封签
样
品
封
签
样品名称：
样品编号：
被抽查单位（公章）：
被抽查单位经手人：
抽样单位（公章）：
抽样单位经手人：
抽样日期：
抽样单编号：
附件3
国家农产品质量安全监督抽查样品移交确认单
抽样单位名称：
收样时间
年
月
日
时
样品件数
（含备用样品）
样品抽样单编号
文书检查记录
抽样单信息：
□与样品相符
□与样品不符
样品检查记录
封
条：
□完好
□有破损
样品数量：
□满足要求
□不满足
样品状态：
□正常
□异常
样品移交
确认结果
□接收
□拒收
拒收理由：
抽样单位样品移交人签字：
检测机构样品确认人签字（盖章）：
此单一式两联,由检测机构、抽样单位分别留存。
附件4
国家农产品质量安全监督抽查拒检确认书
被抽查单位
产品名称
法定代表人
联系电话
联系人
单位
事实认定（拒检过程描述）：
抽样单位（公章）
抽样人员签字：
年 月 日
见证人员签字：
备注:
此单一式三份。
第一联交任务下达部门,第二联抽样单位留存,第三联交被抽查单位。
附件5
国家农产品质量安全监督抽查不合格结果通知单（编号）
（被抽查单位名称）：
按照农业部《2016年国家农产品质量安全监督抽查任务通知书》要求，我单位于 年 月
日对你单位生产的（农产品名称）进行了国家农产品质量安全监督抽查，检验结果为不合格，不合格产品检验报告附后。
收到此通知单后，请填写回执并寄回。
如对检验结果有异议，请于收到通知单之日起5日内向省级农业行政主管部门提出书面复检申请，并提交相关说明材料；
逾期未提出的，视为承认检测结果。
联系人：
电话、传真：
地址、邮编：
（农业行政主管部门公章）
…………………………………………………………………………………………
检验结果确认回执（编号）
）我单位对检验结果无异议；
）我单位将在规定时间内提出书面异议。
（受检单位公章）
附件6
国家农产品质量安全监督抽查结果汇总表
填报单位（公章）：
序号
被抽查单位名称
抽查城市
产品编号
检测结果mg/kg，µ
g/kg
结论
（合格或不合格）
备注
检测项目1
检测项目2
检测项目3
检测项目4
……
附件7
国家农产品质量安全监督抽查不合格农产品核查处置情况表
抽样编号：
样品名称：
收到检验报告日期
启动核查处置日期
负责核查处置部门
处置状态（未启动/已部署/已采取处置措施/处置完毕）
处置完毕日期（未处置完毕可暂不填）
产品控制情况
1.暂停生产、销售和使用不合格或问题农产品、农业投入品：
_____；
（填是或否）
封存不合格或问题产品：
；
召回不合格或问题产品：
_____。
2.生产
公斤，货值 元；
已销售
公斤，货值 元。
3.封存
召回
公斤，货值 元。
排查整改复查
1.排查原因：
；
问题原因：
2.责令整改：
（填是或否）整改时间：
（开始）至
（结束），
整改措施：
3.复查：
；
（填是或否），复查结果 ；
（填合格或不合格）
如复查不合格又采取了哪些处置措施：
行政处罚情况
1.立案：
（填是或否）；
作出行政处罚：
结案：
（填是或否）。
移送司法机关：
（填是或否，并注明具体机关名称）；
移送其他行政机关：
；
2.立案日期：
。
3.处罚决定书编号：
，下达日期：
。
警告：
没收非法所得：
元；
没收违法生产经营产品：
共计
公斤；
货值 元；
没收用于违法生产经营的工具、设备、原料等物品：
（填具体没收物品）；
罚款：
责令停产停业：
（注意不是责令改正，是责令停产停业）
吊销许可证：
（填具体吊销许可证名称）；
吊销：
（填具体吊销证照名称）。
4.结案日期：
其他核查处置措施
8
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