排污许可证申请表Word文件下载.docx
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行业类别
是否投产
（2）
是
投产日期（3）
2017-05-01
生产经营场所中心经度（4）
106°
7′35.72″
生产经营场所中心纬度（
5）
37°
25′18.91″
组织机构代码
统一社会信用代码
91640303094542563Q
技术负责人
联系电话
18995388766
所在地是否属于大气重点控制区（6）
否
所在地是否属于总磷控制区（7）
所在地是否属于总氮控制区（7）
所在地是否属于重金属污染特别排放限值实施区域
（8）
是否位于工业园区（9
）
所属工业园区名称
污水处理厂类型
城镇污水处理厂
是否属于工业园区配套污水处理设施
是否有环评审批文件
环境影响评价审批文件文号或备案编号（10）
宁环表（2009）20
是否有地方政府对违规项目的认定或备案文件（11）
认定或备案文件文号
是否需要改正（12）
排污许可证管理类别（13
重点管理
是否有主要污染物总量分配计划文件（14
总量分配计划文件文号
—2—
注：
（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。
（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；
已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。
（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》
（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。
（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。
（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。
（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。
（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号
）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号
。
（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。
（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。
（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；
对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。
—3—
二、排污单位登记信息
（一）水处理行业生产线信息
表2排污单位生产线基本情况表
序号
生产线类别
生产线名称或编号
设计处理能
力
年运行时间
（h）
厂外进水类
别
其他信息
工艺单元
污染治理设
施名称
施编号
是否可行技
术
施其他信息
1
废水处理工程
2号污水处理线
10000m3/d
8760
厂外生活污水,厂外雨水
/
生化处理
厌氧缺氧好氧池（A
2/O）
011
二沉池
012
2
1号污水处理线
进水设施
进水泵站
TW001
预处理
沉砂池
002
旋流沉砂
池
格栅
003
1#粗格栅
4
004
1#细格栅
005
006
深度处理
及回用
混凝沉淀
007
009
2#粗格栅
010
2#细格栅
3
008
013
固废处理工程
1号污泥处理线
600t/a
2000
浓缩机
TS001
5
离心机
污脱机002
污脱机003
（二）污水厂进水信息
收水四至范围
服务人口数量
（万人）
服务范围所属
行政区域
进水水量（m3/
d）
管网属性
管网所有权单
位
备注
东至
西至
南至
北至
太阳山路-
康济路
康济路-
东环路
红河街-
民族街
民族街-
红河街
3.5
红寺堡镇
8500
生活污水与
雨水合流
红寺堡住房
建设和交通
表3生活污水进水信息
6
局
表4工业废水进水信息
排污单位名称
排放口编号
排污许可证编号
所属行业
所在地
协议情况
（分流/合流）
管网所有权单位
接入管网坐标
进水水量（m3/d
进水水质与行业排放标准浓度限
值（mg/L）
经度
纬度
进水量合计（m³
/d）
0.000000
（三）主要原辅材料及燃料
表5主要原辅材料及燃料信息表
7
种类
（1）
名称
（2）
年最大使用量
计量单位（3）
硫元素占比（%）
有毒有害成分及占比（%）（4）
原料及辅料
燃料
燃料名称
灰分（%）
硫分（%）
挥发分（%）
热值（MJ/kg、
MJ/m³
年最大使用量（万t/a、万m³
/a）
（1）指材料种类，选填“原料”或“辅料”。
（2）指原料、辅料名称。
（3）指万t/a、万m3/a等。
（4）指有毒有害物质或元素，及其在原料或辅料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。
8
（四）产排污节点、污染物及污染治理设施
表6废气产排污节点、污染物及污染治理设施信息表
产污设施编号
产污设施名称
（1）
对应产污环节名称（2
污染物种类（3
排放形式（4）
污染治理设施
有组织排放口编号（6
有组织排放口名称
排放口设置是否符合要求（7
排放口类型
污染治理设施编号
污染治
理设施名称（5
污染治理设施工艺
治理设施参数名称
设计值
计量单位
其他污
染治理设施参数信息
是否为可行技术
理设施其他信息
001
污水
处理过程中产生的恶臭气体
硫化氢,氨
（氨气）,臭气浓度
无组织
1001
恶臭气体处理
生物过滤
二沉
处理
臭气
浓度,
无组
织
TA001
恶臭
气体
生物
过滤
9
污染治理设施名称（5
其他污染治理设施参
数信息
污染治理设施其他信
息
过程中产生的恶臭
（氨气）
污泥处理过程中产生的恶臭
臭气浓度,氨（氨气
）,硫化氢
TA003
污泥处理
过程
氨（氨气
）,臭
恶臭气体
10
（
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