生育服务证申请表完整.docx
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生育服务证申请表完整
云南省蒙自市《生育服务证》申请表
申请时间:
年月日编号:
申请人基本情况
项目
女方
照片
男方
照片
姓名
出生年月
年月
年月
户口性质
民族
身份证号
户籍所在地
现工作单位
结婚证号
婚姻状况
初婚时间:
年月日
初婚时间:
年月日
再婚时间:
年月日
再婚时间:
年月日
生育状况
一孩生育时间:
年月日;性别:
一孩生育时间:
年月日:
性别:
二孩生育时间:
年月日;性别:
二孩生育时间:
年月日;性别:
申请事由
请准予在年月后生育第孩,并核发《生育服务证》。
相关单位意见
女
方
现工作单位意见:
(盖章)
经办人:
年月日
村(居)委会,社区意见:
(盖章)
经办人:
年月日
乡(镇)人民政府意见:
(盖章)
经办人:
年月日
男
方
现工作单位意见:
(盖章)
经办人:
年月日
村(居)委会,社区意见:
(盖章)
经办人:
年月日
乡(镇)人民政府意见:
(盖章)
经办人:
年月日
审批
发证
机关
意见
(盖章)
经办人:
年月日
发证
时间
年月日
生育证号
申请人男方联系:
申请人女方联系:
办理《生育服务证》须知
一、《生育服务证》的办理程序:
(1)夫妻双方向女方工作单位或户籍所在地村(居)民委员会,社区主动提出申请,领取生育服务证《申请表》后到所辖的单位、村(居)民委员会、社区进行审核盖章;
(2)乡(镇)人民政府审核盖章;
(3)一孩,二孩《生育服务证》由乡(镇)人民政府审查登记;三孩《生育服务证》由蒙自市卫生和计划审阅局审查批准。
二、需提供的材料:
1、已婚育龄提出申请,并提交夫妻双方的《结婚证》、居民《身份证》、户口本;再婚夫妻符合再生育条件的,应提交离婚协议书、法院民事调解书或判决书(上述材料需复印附在《生育服务证》申请表后面供办证人查验)
2、单位或村(居)民委员会、社区居民委员会出具的本人婚育情况证明。
3、申请人男女双方的近期五分照片各一张。
就业创业证申请表
填表日期:
年月日
姓 名
性别
2
寸
免
冠
照
片
出生日期
年月日
民族
文化程度
政治面貌
联系
婚姻状况
户籍地址
省、自治区、直辖市区、县(市)街道(镇)社区(行政村)
户籍性质
□本地城镇□本地农村□外地城镇□外地农村□本地居民户□外地居民户
常住地址
区、县(市)街道(镇)社区(行政村)
原有证件
□《杭州市萧山区失业证》□《杭州市萧山区就业援助证》
□《杭州市农村劳动力求职登记证》
□《杭州市新杭州人求职登记证》
登记证》
身份证号码
学历情况
毕业时间
毕业于何校何专业
学历
已享受就业扶持政策内容及期限
提供材料目录
□身份证□户口簿□居住证□毕业证书□学生证□照片
□其他:
申请人签名
以上资料由本人填写,情况真实。
签名:
年月日
以下由公共就业人才服务机构填写
领证人员类型
□杭州市区户籍人员□非杭州市区户籍人员
□毕业年度内高校毕业生□在校生
证件编号
发证机构意见:
(签名):
年月日
(盖章)
(示范文本)
中华人民共和国残疾人证申请表
申
请
人
基
本
情
况
姓名
李四
性别
男
民族
壮族
婚否
已
贴照片处
(2寸近期彩照)
2张
出生年月
籍贯
广西天等县
文化程度
初中
身份证号
现住址
天等县**乡镇**村**屯
邮编
联系
1387866****
户口类别
∨1、农业2、非农业
监
护
人
姓名
黄小红
与其关系
配偶
联系
352****
工作
信息
︵
申
请
人
︶
工作单位
职业工种
单位性质
是否福利企业
1. 是2. 否
证件申请类型
∨1. 新申请2.. 换领申请3. 补办申请
中华人民共和国残疾评定表
申请人姓名
李四
申请人身份证
4
55
2
1
3
1
1
9
5
8
0
9
2
1
*
*
*
*
残疾
类别
残疾
等级
致残主要原因(不超过两项)
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明
2.白内障6.视神经病变10.外伤
3.青光眼 7.视网膜、色素膜病变 11.中毒
4.沙眼8.屈光不正12.其他
一级(盲)
无光感~﹤0.2;或视野半径﹤5度
二级(盲)
0.02~﹤0.05;或视野半径﹤10度
三级(低视力)
0.05~﹤0.1
四级(低视力)
0.1~﹤0.3
矫正视力:
右眼左眼视野:
右眼左眼
2.听力残疾
1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震
2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症
3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒
4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失:
1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL
4.>40dBHL5.待诊
伴随言语能力情况:
1.无听觉言语功能 2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dBHL
左耳
dBHL
本底噪音:
dB(A)
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫
2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化 20.CO中毒
3.新生儿病理性黄疸9.脑炎 15.脊髓侧索硬化21.其他
4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病 16.脑外伤 22.原因不明
5.腭裂 11.喉、舌疾病术后17.产伤
6.智力低下12.听力障碍 18.孤独症
障碍类别:
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍
5.儿童言语发育迟滞6.呼力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度:
1.≤10%2.≤25%3.≤45%4.≤65%
言语能力:
1.不会说话或虽能说, 说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难
3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话, 词少, 不流畅
5.基本上能交谈, 不太清楚6.说话正常, 声调尚佳7. 其他
4.肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒
2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他
3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明
4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤
5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染
6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染
肢体残疾一级:
1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿(或单小腿)缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失
9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级:
1.偏瘫或截瘫,残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失(除外一级中的
情况)7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级:
1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手
拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失(除外二级中的情况)6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级:
1.单小腿缺失2.双下肢不等长,差距在5厘米以上(含5厘米)3.脊柱强(僵)直
4.脊柱畸形,驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失
6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能
9.侏儒症(身高不超过130厘米的成年人)10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度
障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
55.智力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传7.发育畸形13.其他外伤
2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应
3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素
4.惊厥性疾病10.产伤16.其他
5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明
6.早产、低体重和过期12.交通事故
发展商(0﹣6岁):
1.≤5极重度2.26﹣39重度3.40﹣54中度4.55﹣75轻度
智商(7岁以上):
1.<20极重度2.20﹣34重度3.35﹣49中度4.50﹣69轻度
适应性行为:
1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍
2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症
3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫
4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他
5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明
WHO-DASH分值:
级別:
1.一级,≥116分2.二级,106—115分3.三级,96—105分
4.四级,52—95分
指定医院
评定结果
评定意见:
(请注意填写致残原因)
(此处由残联定点医院指定医生填写,并签字盖公章)
残疾类别:
残疾等级:
(壹级、贰级、叁级、肆级)
评定医师:
医院公章
年月日
县(市、区)级残联初审意见
初审意见:
初审人:
盖章
年月日
市(地)级
残联审核批准意见
审核意见:
审核人:
盖章
年月日
备注
中华人民共和国残疾人证申请表
申
请
人
基
本
情
况
姓名
性别
民族
婚否
贴照片处
(2寸近期彩照)
2张
出生年月
籍贯
文化程度
身份证号
现住址
邮编
联系
户口类别
1、农业2、非农业
监
护
人
姓名
与其关系
联系
工作
信息
︵
申
请
人
︶
工作单位
职业工种
单位性质
是否福利企业
1. 是2. 否
证件申请类型
1. 新申请2.. 换领申请3. 补办申请
中华人民共和国残疾评定表
申请人姓名
申请人身份证
5
残疾
类别
残疾
等级
致残主要原因(不超过两项)
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明
2.白内障6.视神经病变10.外伤
3.青光眼 7.视网膜、色素膜病变 11.中毒
4.沙眼8.屈光不正12.其他
一级(盲)
无光感~﹤0.2;或视野半径﹤5度
二级(盲)
0.02~﹤0.05;或视野半径﹤10度
三级(低视力)
0.05~﹤0.1
四级(低视力)
0.1~﹤0.3
矫正视力:
右眼左眼视野:
右眼左眼
2.听力残疾
1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震
2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症
3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒
4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失:
1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL
4.>40dBHL5.待诊
伴随言语能力情况:
1.无听觉言语功能 2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dBHL
左耳
dBHL
本底噪音:
dB(A)
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫
2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化 20.CO中毒
3.新生儿病理性黄疸9.脑炎 15.脊髓侧索硬化21.其他
4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病 16.脑外伤 22.原因不明
5.腭裂 11.喉、舌疾病术后17.产伤
6.智力低下12.听力障碍 18.孤独症
障碍类别:
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍
5.儿童言语发育迟滞6.呼力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度:
1.≤10%2.≤25%3.≤45%4.≤65%
言语能力:
1.不会说话或虽能说, 说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难
3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话, 词少, 不流畅
5.基本上能交谈, 不太清楚6.说话正常, 声调尚佳7. 其他
4.肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒
2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他
3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明
4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤
5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染
6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染
肢体残疾一级:
1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿(或单小腿)缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失
9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级:
1.偏瘫或截瘫,残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失(除外一级中的
情况)7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级:
1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手
拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失(除外二级中的情况)6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级:
1.单小腿缺失2.双下肢不等长,差距在5厘米以上(含5厘米)3.脊柱强(僵)直
4.脊柱畸形,驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失
6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能
9.侏儒症(身高不超过130厘米的成年人)10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度
障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
55.智力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传7.发育畸形13.其他外伤
2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应
3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素
4.惊厥性疾病10.产伤16.其他
5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明
6.早产、低体重和过期12.交通事故
发展商(0﹣6岁):
1.≤5极重度2.26﹣39重度3.40﹣54中度4.55﹣75轻度
智商(7岁以上):
1.<20极重度2.20﹣34重度3.35﹣49中度4.50﹣69轻度
适应性行为:
1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍
2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症
3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫
4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他
5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明
WHO-DASH分值:
级別:
1.一级,≥116分2.二级,106—115分3.三级,96—105分
4.四级,52—95分
指定医院
评定结果
评定意见:
(请注意填写致残原因)
残疾类别:
残疾等级:
(壹级、贰级、叁级、肆级)
评定医师:
医院公章
年月日
县(市、区)级残联初审意见
初审意见:
初审人:
盖章
年月日
市(地)级
残联审核批准意见
审核意见:
审核人:
盖章
年月日
备注