整形外科诊疗常规Word文档下载推荐.docx

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4.面部畸形情况宜绘图说明,如有条件应照相;

5.除常规检查及检测出、凝血时间外,凡需在全麻下进行长时间手术,广泛肉芽创面的皮片移植患者,年老体弱需行较大手术者,以及长期住院施行多次手术者,均应查肝、肾功能、心电图、X线等检查;

6.手术记录中应绘图以示手术切口及操作要点。

【治疗计划】

整形手术,多需分期逐步完成,且手术方法多,必须根据病变与畸形的特点、患者的性别、年龄、职业及其治疗的要求等具体情况进行设计,慎重选择手术方法,拟出全面的及阶段的治疗计划,并记录于病历内,以便按照执行。

在制订整形治疗计划时,应考虑下列原则:

1.同时有深层组织缺损或功能障碍者,应先修复皮肤缺损,使局部正常皮肤与皮下组织覆盖后,再修复深部组织;

2.尽量选择简单而有效的方法,如修复皮肤缺损,其选择次序为:

病变切除后直接缝合或局部皮瓣转移、皮片移植、远处皮瓣转移,亦可考虑选用游离皮瓣移植,最后才考虑皮管移植;

3.在选择移植的组织时,尚须注意移植组织在移植后的改变,如收缩、吸收、变色及形态改变等,同时考虑供给组织的部位可能造成的畸形与不良后果;

4.选择及制订治疗方案应征求患者及家属的意见,做好解释工作,让患者及家属充分理解手术的效果及可能发生的并发症。

【手术前准备】

1.皮肤准备:

(1)手术范围较大的,在手术前应淋浴或擦洁;

(2)手术前一日剃净手术区毛发(切忌刮破皮肤),用肥皂清水洗净,待擦干后用75%乙醇涂拭;

(3)皮肤准备范围:

1)颜面部手术准备面、颈及锁骨上部皮肤,不剃眉毛、剪短鼻毛、拭洗鼻孔;

2)大腿供皮区准备整个大腿,同侧下腹部与小腿上1/3并剃除阴毛,如切除皮片在半鼓(100cm2)以下,而又远离腹股沟部位,阴毛可酌情不剃;

3)胸、骨、腹及上臂作供皮区时,清洁皮肤一般应大于切片面积4~5倍。

2.陈旧性创伤,在行修复手术前,应注射破伤风抗毒素,但在3年内曾接受类毒素免疫者,只需强化注射类毒素一次。

【手术操作一般要求】

1.消毒、铺巾(单):

(1)皮肤消毒范围应广泛,2.0%碘酊消毒后,再用75%乙醇反复擦洗干净,颜面部手术及供区的消毒,应避免用浓度较高碘酊等刺激性较强的消毒剂;

(2)铺巾(单)的要求:

1)覆盖严密,头面及颈部手术,必要时应将无菌巾缝合固定于手术野四周的皮肤上,无菌巾至少有二层;

2)远处皮瓣移植术,无菌巾应注意手术中不致因移动肢体而污染手术野。

2.切口及止血:

(1)先绘出皮肤切口设计线(采用亚甲蓝或龙胆紫);

(2)切口应顺皮纹方向,忌作垂直横过皮纹的切口;

必须横过皮纹时,应改变方向使成锯齿状;

颜面部的切口应选择在较隐蔽的部位,顺皮纹切开;

(3)止血用纹式钳,用细线结扎,渗血时可用温盐水纱布压迫。

3.缝合及引流:

(1)一般用细针、细线分层缝合,要求各层组织确切对合,无死腔,无较大张力与不妨碍局部血运;

(2)剥离较大广泛的创面,可能积液或存留死腔的创面,有污染或有感染的可能的创面,及止血不够满意时,均须放引流条,必要接负压吸引装置。

4.包扎及制动:

(1)加压包扎的方法(以皮片移植为例皮片上盖一层纱布,外加6~8层与皮片大小形状相符的湿纱布,再加多量疏松纱布及棉垫加压包扎,使皮片与创面密切接触。

要求:

压力均匀,包扎严密,达到消灭死腔,促进静脉回流、减少水肿。

在不适宜直接用绷带加压包扎的部位,可采用缝线包裹加压固定法(将皮片缝合于创缘,四周留置若干对长线,并相互结扎固定敷料);

(2)制动可用胶布、夹板或石膏等,防止包扎过紧引起血运障碍或石膏压迫造成损伤。

【手术后处理】

1.体位,患部须抬高并放置于舒适位置;

2.饮食,手术后面颌被固定的患者,短期或长期不能正常进食,可用橡皮管插入口腔,以针筒或漏斗喂饲,个别患者需鼻饲,此类患者及多次分期手术患者均须加强营养;

3.镇痛,必须了解患者不适或疼痛的原因,手术后1~3天及肢体固定于特殊姿势的患者,常需给予镇痛剂、镇静剂;

4.随时检查敷料是否浸湿、过紧、松脱或移位,石膏固定是否确实,有无压迫症状及肢端血运障碍,发现及时处理;

5.有以下情况可选用抗生素:

(1)新鲜创伤一期缝合与植皮者;

(2)肉芽创面植皮,慢性溃疡及感染的肿瘤手术后,参照术前细菌培养敏感测定选用有效的抗菌药物;

(3)骨、软骨、脂肪、筋膜等组织移植术,以及其它代用品填充的术后患者;

(4)手术范围大,操作复杂而时间较长的手术。

【后期处理】

1.切口愈合后,及时进行理疗与体疗,以促进瘢痕的软化与吸收和关节功能的恢复;

2.移植后的皮片、皮瓣、皮管的感觉未恢复前,应注意防止烫伤、冻伤及其它外伤,出院前,应向患者讲清,并指导其保护的方法;

3.为防止植皮区挛缩与供皮区瘢痕增生,有条件时应用弹力绷带压迫包扎半年以上,对下肢尤为必要。

第二节基本手术常规

瘢痕切除术

【术前注意事项】

1.瘢痕组织的整复时间,一般应在创面愈合6~12个月后,瘢痕稳定时施行,但眼睑外翻、手部瘢痕及其他功能部位挛缩畸形,则应采取早日整复;

2.瘢痕组织有急性感染病灶时,不宜手术,应待急性感染控制后再行修复;

3.有瘢痕疙瘩倾向的患者宜在手术后及早行放射或激素治疗,以防瘢痕复发;

4.大面积烧伤后瘢痕畸形的患者应常规检查肝功能和凝血机制,以查明有否肝功能障碍和凝血机制紊乱。

【术前准备】

1.注意清除瘢痕凹隙内的积垢;

2.切除面积较大的瘢痕,须准备输血。

【术中注意点】

1.颈、腋、肘、指蹼、月国部等部位的蹼状、索状瘢痕常用“Z”形术或多个连续“Z”形术修复;

2.广泛瘢痕挛缩畸形,可仅部分切除或切开影响功能的瘢痕组织,使其周围组织能充分松解;

3.已确定切除的瘢痕组织,切除应彻底,并切开挛缩的筋膜、肌膜,直抵深部的正常组织,使深部组织得以松解恢复功能;

颜面瘢痕切除不宜过深,要注意形态;

4.关节屈曲挛缩畸形(如月国、肘、腕、指等关节)手术中切勿牵拉过猛,以防损伤神经和血管;

若瘢痕切除后仍不能完全松解时,可再次手术,逐步松解之,或可作持续牵引,待牵引伸直后再植皮;

5.瘢痕切除后根据创面处理、创面基底条件选用中厚皮片、全厚皮片或皮瓣移植修复。

皮片切取术

【供区的选择】

1.尽量选择与植皮区色泽、质地相似、并可被遮盖的部位;

2.肉芽或污染创面植皮,供皮区一般应远离植皮区,避免交叉感染;

3.全厚皮片可取自锁骨上下、耳后、上臂内侧、腰腹侧胸等部。

【术前注意点】

1.用取片机在局麻下取皮时,注射麻药的进针点应位于取皮范围之外,以免渗溢影响取皮;

2.在髋部、多肋部等凹凸不平的区域取皮时,于皮下注入生理盐水或0.25%普鲁卡因溶液,使局部变平后切取皮片;

3.切下的皮片应妥善保管,用冷盐水纱布包裹(不可用热盐水)于干纱布上,并以组织钳固定,或放入专用的容器内,严防丢失或烫坏;

4.皮片切取过深至皮下脂肪时,遗留的皮下脂肪切口应缝合或另取刃厚皮片覆盖。

【术后处理】

1.禁止对供皮区创面作不必要的擦拭、止血或其它接触;

2.供皮区创面用1层油纱布覆盖,其大小应超过创缘,再盖纱布敷料及棉垫厚度不少于3cm,超过创缘5~8cm,然后加压包扎,用胶布固定;

3.供皮区在大腿或下腹部者,卧床休息10~14天,膝关节垫高,使略呈屈曲位,随时检查敷料有否松脱或移位,有无渗血、渗液或感染;

4.手术后供皮区首次更换敷料的时间一般在14天(切皮较厚的供皮区可近至3周),若渗出较多或有感染症状者,应及早检查处理。

必要时可采用半暴露治疗,禁止早期无故打开最内层油纱布检视创面及更换敷料,以免破坏上皮生长,增加感染机会;

5.更换敷料注意点:

(1)小心揭开敷料,特别注意勿撕脱新生上皮;

(2)如内层油纱布与创面已紧密粘连时,不应揭除,仅更换外层敷料即可;

(3)创面有部分潮湿或轻度感染时,应剪除潮湿部分敷料并更换之,其余部分可不动;

6.创面明显感染时,应及时湿敷引流,按感染创面处理;

7.创面愈合后,继续包扎敷料1~2周,防止擦伤。

【皮片的保藏】

将皮片创面相对折(切忌将皮片卷成多层条状),用生理盐水纱布包裹放入无菌容器密封。

容器外标明姓名、住院号及日期,然后置于0~4℃冰箱中冷藏,冷藏期限一般为3周(最好在2周内应用)。

中厚皮片移植术

【适应证】

1.新鲜创伤的皮肤缺损,Ⅲ度烧伤焦痂切除后的创面;

2.各种无菌手术创面,如瘢痕切除、肿瘤切除或整形手术所遗留的创面;

3.健康的肉芽创面。

1.全身准备,状况良好,一般血红蛋白不低于10g/dl。

2.新鲜创伤面的准备:

(1)创伤后,争取在6~8h内(头、面部可在12h以内),经彻底清创后植皮,但时间因素并不能作绝对的依据,尚须考虑季节、受伤原因、受伤部位及污染情况等因素;

(2)Ⅲ度烧伤创面,其焦痂切除后也可经清洗消毒后植皮。

3.肉芽创面的准备:

(1)彻底清除创面坏死组织,理想的肉芽创面是:

颜色红润、无水肿,无过度增生,无肉眼可见的积脓,无急性炎症;

(2)创面分泌物应作细菌培养,如有绿脓杆菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌滋生,须先用有效的抗菌药液湿敷;

(3)一般肉芽创面可用生理盐水湿敷,每日换药2~3次,加压包扎,直至肉芽红润、平坦、无明显水肿时,方可植皮;

肉芽有水肿时,可采用2%高渗盐水湿敷,并加压包扎,抬高患肢,促使肉芽转为平坦结实;

每次换药时应注意清洁、消毒周围皮肤。

1.新鲜创伤面及无菌创面:

(1)瘢痕切除及止血力求彻底,但避免裸露骨骼及肌腱等;

(2)用生理盐水纱布覆盖创面,勿使干燥;

(3)缝合皮片使与创缘密切吻合;

(4)皮片缝合后可用生理盐水冲洗皮片下的创面,以排除积液、血块及其它异物。

2.肉芽创面:

(1)先切取皮片,切皮的器械应放在另一器械台上,与植皮区严格分开,防止污染供皮区;

(2)须待供皮区包扎后,方可暴露肉芽创面,仅消毒肉芽创面其四周皮肤;

(3)对过度增生肉芽,可用锐刀削去,或用刀柄将其刮除,但创面过大时,可不作上述处理,以免出血过多;

(4)大皮片边缘与创缘应缝合,小皮片边缘与创缘则不缝,创面用粗孔网眼纱布覆盖固定后,再用盐水纱布、疏松纱布、棉垫等加压包扎,肢体应予制动;

(5)大皮片在移植前尖头刀片每隔1公分打小孔,使皮片成网状。

污染创面与肉芽创面于手术后3~4天首次检查并更换敷料,无菌创面于8~10天检查,10~12天拆线。

刃厚皮片移植术

1.特大面积皮肤缺损,身体可供皮肤不多的情况下;

2.肉芽创面或创面有感染时,在不影响功能与外貌的部位;

3.暂时修复创面、防治感染,为进一步作较厚皮片或皮瓣移植创造条件;

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