计划生育手术并发症鉴定管理办法Word文档格式.docx

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一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表

受术者基本情况

姓名

张XX

性别

女

出生年月

XX年XX月

本人1寸照片

身份证号

（本人有效身份证号码）

邮编

XXXXXX

联系电话

（座机号码或手机号码）

工作单位

XXXXX

职业

现住址

XX省XX市XX区XX街道XXX

施行计划生育手术情况

手术名称

上环

施术时间

XX年XX月XX日

施术地点

施术单位

XX医院

申请鉴定理由

（描述术后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）：

示例：

于XX年XX月XX日无明显诱因突发下腹部疼痛，休息后无缓解……

申请人（签字/公章）：

张XX（本人签字）

XXXX年XX月XX日

提供

有关

证件

（提供原件，并留复印件，附在最后页上）

1.受术者2.施术机构

（1）有效身份证（√）

（1）执业许可证明

（2）婚姻证明（√）

（2）施术人员资质证明

（3）施行计划生育手术的证明（√）（3）其他

（4）其他（）

所在地的

区级

卫生计生

行政部门

审查意见

负责人（签字）：

单位公章：

（注：

区级鉴定前填写）年月日

二、计划生育手术并发症技术鉴定书（区级）

区

级

鉴

定

记

录

主诉：

查体：

检查项目及结果（检查报告单附后）：

诊断的疾病名称：

是否与手术有关：

鉴定结论：

属于、不属于术后并发症

并发症等级划分：

级等

医疗护理建议：

鉴定组专家签字：

鉴定组组长签字：

鉴定时间：

年月日

区级卫生计生行政部门对鉴定审核意见

承办人（签字）：

时间：

年月日时间：

年月日

三、申请市级卫生和计划生育行政部门鉴定申请表

XX年XX月XX日

区级鉴定结论

1.属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。

√2.不属于计划生育手术并发症。

鉴定日期：

XX年XX月XX日

申请再次鉴定理由

于XX年XX月XX日在XX区进行了区级计划生育手术并发症鉴定，鉴定结论为不属于计划生育手术并发症，本人对区级鉴定结论不符，特申请市级鉴定。

申请人（签字/公章）：

张XX申请日期：

XX年XX月XX日

施术单位所在地的区级卫生计生行政部门上报市级鉴定的意见

上报市级鉴定前填写）年月日

施术单位所在地的市级卫生计生行政部门审查

意见

市级鉴定前填写）年月日

四、计划生育手术并发症技术鉴定书（市级）

市

查体：

市级卫生计生行政部门对鉴定审核意见

五、申请省级卫生和计划生育行政部门鉴定申请表

市级鉴定结论

2.不属于计划生育手术并发症。

申请日期：

施术单位所在地的市级卫生计生行政部门上报市级鉴定的意见

上报省级鉴定前填写）年月日

施术单位所在地的省级卫生计生行政部门审查

省级鉴定前填写）年月日

六、计划生育手术并发症技术鉴定书（省级）

省

检查项目及结果（检查报告单附后）：

省级卫生计生行政部门对鉴定审核意见

七、资料粘贴页（有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单等粘贴、装订此页或后页）