1、一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表受术者基本情况姓名张XX性别女出生年月XX年XX月本人1寸照片身份证号(本人有效身份证号码)邮编XXXXXX联系电话(座机号码或手机号码)工作单位XXXXX职业现住址XX省XX市XX区XX街道XXX施行计划生育手术情况手术名称上环施术时间XX年 XX 月 XX日施术地点施术单位XX医院 申 请 鉴 定 理 由(描述术后不适发生时间及相应治疗等,并将有关材料附于表后):示例:于XX年XX月XX日无明显诱因突发下腹部疼痛,休息后无缓解 申请人(签字/公章):张XX(本人签字) XXXX 年 XX 月XX 日提供有关证件(提供原件,并留复印件,附在最后页上)1.受
2、术者 2.施术机构 (1)有效身份证( ) (1)执业许可证明 (2)婚姻证明 ( ) (2)施术人员资质证明 (3)施行计划生育手术的证明( ) (3)其他 (4)其他( )所在地的区级卫生计生行政部门审查意见 负责人(签字): 单位公章:(注:区级鉴定前填写) 年 月 日二、计划生育手术并发症技术鉴定书(区级)区级鉴定记录主诉:查体: 检查项目及结果(检查报告单附后):诊断的疾病名称: 是否与手术有关: 鉴定结论:属于、不属于 术后并发症 并发症等级划分: 级 等医疗护理建议: 鉴定组专家签字: 鉴定组组长签字: 鉴定时间: 年 月 日区级卫生计生行政部门对鉴定审核意见承办人(签字):时间
3、: 年 月 日 时间: 年 月 日 三、申请市级卫生和计划生育行政部门鉴定申请表XX年 XX月XX 日区级鉴定结论1.属于计划生育手术并发症,为 级 等 术后并发症。2.不属于计划生育手术并发症。 鉴定日期:XX年 XX 月XX 日申请再次鉴定理由于XX年XX月XX日在XX区进行了区级计划生育手术并发症鉴定,鉴定结论为不属于计划生育手术并发症,本人对区级鉴定结论不符,特申请市级鉴定。申请人(签字/公章): 张XX 申请日期: XX年XX 月 XX 日施术单位所在地的区级卫生计生行政部门上报市级鉴定的意见上报市级鉴定前填写) 年 月 日施术单位所在地的市级卫生计生行政部门审查意见市级鉴定前填写) 年 月 日四、计划生育手术并发症技术鉴定书(市级)市 查体:市级卫生计生行政部门对鉴定审核意见五、申请省级卫生和计划生育行政部门鉴定申请表市级鉴定结论 2.不属于计划生育手术并发症。 申请日期:施术单位所在地的市级卫生计生行政部门上报市级鉴定的意见 上报省级鉴定前填写) 年 月 日施术单位所在地的省级卫生计生行政部门审查省级鉴定前填写) 年 月 日六、计划生育手术并发症技术鉴定书(省级)省检查项目及结果(检查报告单附后):省级卫生计生行政部门对鉴定审核意见七、资料粘贴页(有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单等粘贴、装订此页或后页)