三甲医院评审医技科室质控.docx
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三甲医院评审医技科室质控
医疗质量与安全管理手册
影像科
濮阳市安阳地区医院
医疗质量与安全管理手册目录
一、科室人员基本情况
二、管理小组名单
三、科室质量与安全管理指标
四、1-12月份科室医疗质量自查评分记录，医疗质量与安全总体评价及改进
五、科室工作质量目标完成情况统计
六、科室学习培训
七、
八、
科室人员基本情况
姓名
性别
学历
职称
职务
参加培训（进修）情况
科室质量与安全管理小组
组长：
***
副组长：
***
质控员：
***
成员：
人员具体分工：
科主任***:
科主任是科室质量与安全管理第一责任人，全面负责科室
质量与安全管理控制及监督，制定工作方案、学习培训计划、应急预案、质量与安全指标等，主持召开每月一次的质控例会。
张三：
负责落实各项制度的考核、技术操作规范、住院医师规范化培训。
李四：
负责放射安全、放射防护、抢救预案，应急预案培训、考核、演练，抢救药品器械管理等、个人健康档案等。
王五：
诊断报告书质量的检查，疑难病历讨论记录、集体读片记录，重点病例随访反馈记录。
赵六：
工作量统计，质控数据统计分析，甲片率，废片率等数据的统计。
孙七：
差错纠纷投诉讨论记录，危急值报告登记本及各种登记本的质量检查。
刘八：
负责图像质量评价，记录，分析，持续改进。
钱九：
设备校正和维护并记录。
物品定位清领、卫生等。
科室质量与安全管理小组工作制度
1、科室质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。
2、科主任全面负责科室质量与安全管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责，质控员协助科主任工作，监督各责任人职责的落实。
3、制定科室质量与安全工作计划并组织落实。
4、定期研究及检查科室质量与安全管理工作，制定及修订本科室规章制度，疾病诊疗常规，药物使用规范，并组织实施。
5、定期组织各级人员学习医疗核心制度、护理常规，强化质量意识，掌握职责相关的质量与安全指标。
6、做好科室的质量自测自评，每月召开一次质控例会，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全隐患。
7、运用质量管理工具进行科室医疗质量与安全管理持续改进工作。
8、做好科室质量与安全管理的各项工作相关的记录。
9、将质量与安全管理考核结果应用于科室内个人考核。
10、将医疗质量与安全管理协调问题反馈给相关职能部门。
科室质量与安全管理小组工作职责
1、科室质量与安全管理小组在医疗质量与安全管理委员会和相
关职能部门领导下开展工作。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科特点制定医疗质量与安全管理年度计划，并督促落实。
3、每月组织质控小组活动，全面排查科室质量与安全隐患，查
找质量与安全管理漏洞，薄弱环节；检查本科室诊疗常规，操作规范，规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在问题提出整改意见，持续改进。
4、根据科室质量控制指标，收集、整理、统计和分析相关指标与数据，并能够运用相关管理工具进行科室的质量管理。
5、由科主任每月主持召开科室质量与安全管理质控会，分析探讨科室医疗质量状况，存在问题以及改进措施并做好分析记录。
6、组织学习医疗核心制度、专业知识技能，积极开展新业务新技术，不断提高医疗技术和服务水平。
科室质量与安全管理小组质控员职责
1、每月月底质控员收集各自负责的检查，汇总结果。
2、参与每月一次的质控例会，总结医疗质量与安全管理工作各评价指标。
3、运用质量管理工具进行医疗质量与安全管理持续改进工作。
4、做好软件材料的整理归纳规范。
5、做好月度、季度、半年、年度工作汇总，将汇总结果反馈科主任。
影像科医疗质量与安全管理指标
项目
质控指标
工作量
设备运行完好率
>95%
大型X线设备检查阳性率
>70%
CT、MRI检杳阳性率
>70%
甲片率
>90%
废片率
<0.5%
影像诊断与手术后符合率
>95%
报告书写质量合格率
>95%
放射常规检查急诊结果报告时间
30分钟内出结果
平诊结果报告时间
2小时内出结果
患者满意度
>90%
临床对影像科满意度
>90%
放射剂量计佩戴率
100%
医疗事故发生数
0
医疗安全（不良）事件报告率
100%
急救物品兀好率
100%
心肺复办技术培训率
100%
心肺复苏技术合格率
100%
检验科医疗质量与安全管理指标
项目
质控指标
工作量
仪器设备规范操作合格率
100%
检验标本类型错误率
<0.5%
检验标本容器错误率
<0.5%
检验标本采集量错误率
<0.5%
抗凝标本凝集率
<0.5%
血培养标本污染率
<3%
急诊检验
<30分钟
生化、免疫
<2小时
微生物常规检验
<4个工作日
检验报告合格率
100%
标本合格率
>95%
室内质控项目开展率
100%
室内质控项目变异系数不合格率
室间质评项目参加率
100%
室间质评项目不合格率
POC■项目比对率
100%
实验室内周转时间中位数
检验前周转时间中位数
危急值报告率
100%
危急值报告及时率
100%
-Fz.?
/iff：
患者满意度
>90%
临床对影像科满意度
>90%
医疗事故发生数
0
医疗安全（不良）事件报告率
100%
与临床沟通次数
＞2次/年
病理科医疗质量与安全管理指标
项目
质控指标
工作量
标本规范化固定率
>95%
HE染色切片优良率
>98%
标本交接规范化记录率
>95%
常规切片优良率
>98%
免疫组化染色切片优良率
>95%
术中快速病理诊断及时率（W30分钟）
>98%
术中快速病理诊断准确率
>95%
术中快速病理诊断与石蜡切片诊断符合率
>95%
组织病理诊断及时率（小标本＜3天其它＜5天）
>98%
常规制片取材后完成时间
<2天
细胞病理诊断及时率（＜2天）
>98%
细胞学病理诊断质控符合率
>95%
分子病理检测室内质控合格率
>95%
分子病理检测室间质评合格率
>95%
免疫组化染色室内质控合格率
>95%
免疫组化染色室间质控合格率
>95%
常规诊断报告准确率
>99%
病理诊断报告书写合格率
>95%
病理诊断报告在5个工作日内发出率
>95%
病理报告单签字与授权文件符合率
100%
临床对病理科满意度
>90%
技能培训人员
>90%
医疗事故发生数
0
医疗安全（不良）事件报告率
100%
危急值报告率
100%
输血科医疗质量与安全管理指标
项目
质控指标
工作量
成份输血率
100%
输血科医务人员对输血相关制度知晓率
100%
输血前检测率
100%
输血申请单审核率
100%
大量用血报批审核率
100%
血液的出入库记录完整率
100%
血液有效期内使用率
100%
输血治疗同意书签署率
100%
用血适应症合格率
100%
输血相容性监测报告内容完整率
100%
输血不良反应分析反馈率
100%
室内质控开展率
100%
室内质控不合格率
<1%
室间质评合格率
100%
配血、发血核对及交接执行率
100%
血液储存合格率
100%
合理用血评价
1次/月
用血适应症合格率
100%
输血安全事故
0
放疗科医疗质量与安全管理指标
项目
质控指标
工作量
设备运行完好率
>95%
仪器设备规范操作合格率
100%
放疗计划记录单书写质量合格率
>95%
CT模拟定位质量合格率
放射物理质量合格率
放射治疗质量合格率
患者放射防护
100%
工作人员放射防护
100%
放射治疗后患者随访率
100%c>98%
放射剂量计佩戴率
100%
心肺复办技术培训率
100%
心肺复苏技术合格率
100%
医疗事故发生数
0
医疗安全（不良）事件报告率
100%
急救物品完好率
100%
科室质量自查模板
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2018.11.2
检杳人员
主要检查内容
诊断报告书写质量
医疗质量存在问题
（包括患者姓名、检杳号、存在冋题、相
关责任人等）
原因分析
改进措施
追踪评价
科主任签字
年月曰
感染科、门诊部、医务科医疗质量检查反馈问题
科室根据医院医疗质量检查反馈冋题制定整改措施
科主任签字:
年月曰
2018年11月份医疗工作总结
项目
完成情况
项目
元成数情况
工作量
25889人次
-Fz.?
/iff：
患者满意度
94%
设备运行完好率
95%**设备
故障2次
临床对影像科满意度
95%
大型X线设备检查阳性率
85%
放射剂量计佩戴率
88%
CT、MRI检杳阳性率
85%
急救物品完好率
100%
甲片率
98%
医疗安全（不良）事件报告
本月无
废片率
0.1%
医疗投诉、
1起
影像诊断与手术后符合率
96%
医疗纠纷
0
报告书写质量合格率
90%
医疗事故发生数
0
放射常规检查急诊
报告
30分钟内
业务学习
1次
平诊报告
1小时
新业务新技术
0
危急值报告
10人次
论文
0
从11月份医疗质控指标统计来看……诊断报告书写质量不达标…..
1、检查结果分类比较，排列图，
2、存在问题，原因分析，鱼骨图
3、整改措施，对策表
4、效果评价，柏拉图、线形图
科主任签字:
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2018.12.5
检查人员
主要检查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、检查号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
追踪评价
科主任签字
年月曰
2018年12月份医疗工作总结
项目
完成情况
项目
完成情况
工作量
-Fz.?
/iff：
患者满意度
设备运行完好率
临床对影像科满意度
大型X线设备检查阳性率
放射剂量计佩戴率
CT、MRI检杳阳性率
急救物品完好率
甲片率
医疗安全（不良）事件报告率
废片率
医疗投诉、
影像诊断与手术后符合率
医疗纠纷
报告书写质量合格率
医疗事故发生数
放射常规检查急诊
报告
业务学习
平诊报告
新业务新技术
危急值报告
论文
分析讲评：
本月检查了….从以上统计来看……做得好的方面是….
1、检查结果分类比较，排列图，
2、存在问题，原因分析，鱼骨图
3、整改措施，对策表
4、效果评价，柏拉图、线形图
科主任签字：
年月日
2018年季度、半年、全年医疗工作总结
项目
完成情况
项目
完成情况
工作量
-Fz.?
/iff：
患者满意度
设备运行完好率
临床对影像科满意度
大型X线设备检查阳性率
放射剂量计佩戴率
CT、MRI检杳阳性率
急救物品完好率
甲片率
医疗安全（不良）事件报告率
废片率
医疗投诉、
影像诊断与手术后符合率
医疗纠纷
报告书写质量合格率
医疗事故发生数
放射常规检查急诊
报告
业务学习
平诊报告
新业务新技术
危急值报告
论文
分析讲评：
1、检查结果分类比较，排列图，
2、存在问题，原因分析，鱼骨图
3、整改措施，对策表
4、效果评价，柏拉图、线形图
科主任签字：
年月日应急预案的演练格式
2018年11月10日应急预案演练记录
一、演练项目：
二、演练地点：
三、参加人员：
四、演练步骤：
五、演练过程：
1、文字和图片
2、文字和图片
六、演练结束时间：
几点几分结束，用时几分钟
七、演练总结
1、演练效果：
通过演练，提高了
2、存在问题：
3、整改措施：
4、组织落实：
针对整改措施逐条落实，具体分工落实到人、完
成时间
附参加演练的签到表
“三甲”复审资料
资料编号：
~~391
医疗安全（不良）事件报告制度与流程
濮阳市安阳地区医院
“三甲”复审材料目录
一、濮阳市安阳地区医院关于印发《2018年医院质量与安全管理方案》的通知
二、濮阳市安阳地区医院关于印发《2018年“十大指标”目标管理实施方案》的通知
三、濮阳市安阳地区医院关于印发《进一步改善医疗服务行动计划
（2018-2020年）实施方案》的通知
四、濮阳市安阳地区医院关于制定2018年平均住院日、药占比等指标的通知
五、濮阳市安阳地区医院关于修订《医疗质量（安全）不良事件报告制度》的通知
六、濮阳市安阳地区医院医疗不良事件责任追究与分析讲评、公示制度
质量
“三甲”复审资料
量与安全管理组织
质量
“三甲”复审资料
量与安全管理组织
“三甲”复审资料
医院质量与安全管理委员会
升级会员 