三甲医院评审医技科室质控.docx

1、三甲医院评审医技科室质控医疗质量与安全管理手册影像科濮阳市安阳地区医院医疗质量与安全管理手册目录一、 科室人员基本情况二、 管理小组名单三、 科室质量与安全管理指标四、 1-12月份科室医疗质量自查评分记录，医疗 质量与安全总体评价及改进五、 科室工作质量目标完成情况统计六、 科室学习培训七、八、科室人员基本情况姓名性别学历职称职务参加培训（进修）情况科室质量与安全管理小组组长：*副组长：*质控员：*成员： 人员具体分工：科主任*:科主任是科室质量与安全管理第一责任人， 全面负责科室质量与安全管理控制及监督，制定工作方案、学习培训计划、应急预 案、质量与安全指标等，主持召开每月一次的质控例会。

2、张三：负责落实各项制度的考核、技术操作规范、住院医师规范化培 训。李四：负责放射安全、放射防护、抢救预案，应急预案培训、考核、 演练，抢救药品器械管理等、个人健康档案等。王五：诊断报告书质量的检查，疑难病历讨论记录、集体读片记录， 重点病例随访反馈记录。赵六：工作量统计，质控数据统计分析，甲片率，废片率等数据的统 计。孙七： 差错纠纷投诉讨论记录，危急值报告登记本及各种登记本的质 量检查。刘八： 负责图像质量评价，记录，分析，持续改进。 钱九： 设备校正和维护并记录。物品定位清领、卫生等。科室质量与安全管理小组工作制度1 、科室质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量 进行管理监督、指

3、导、检查，开展每月质控。2 、科主任全面负责科室质量与安全管理工作，履行科室质量管 理第一责任人的管理职责，质控员协助科主任工作， 监督各责任人职 责的落实。3、制定科室质量与安全工作计划并组织落实。4、定期研究及检查科室质量与安全管理工作，制定及修订本科 室规章制度，疾病诊疗常规，药物使用规范，并组织实施。5、定期组织各级人员学习医疗核心制度、护理常规，强化质量 意识，掌握职责相关的质量与安全指标。6 、做好科室的质量自测自评，每月召开一次质控例会，分析科 室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全 隐患。7、运用质量管理工具进行科室医疗质量与安全管理持续改进工 作。8、做

4、好科室质量与安全管理的各项工作相关的记录。9、将质量与安全管理考核结果应用于科室内个人考核。10 、将医疗质量与安全管理协调问题反馈给相关职能部门。科室质量与安全管理小组工作职责1 、科室质量与安全管理小组在医疗质量与安全管理委员会和相关职能部门领导下开展工作。2、 根据医院质量与安全管理要求，结合本科特点制定医疗质量 与安全管理年度计划，并督促落实。3、 每月组织质控小组活动，全面排查科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞， 薄弱环节；检查本科室诊疗常规， 操作规范， 规章制度，各级人员岗位职责的落实情况， 对存在问题提出整改意见， 持续改进。4、 根据科室质量控制指标，收集、整理、统计

5、和分析相关指标 与数据，并能够运用相关管理工具进行科室的质量管理。5、 由科主任每月主持召开科室质量与安全管理质控会，分析探 讨科室医疗质量状况，存在问题以及改进措施并做好分析记录。6、 组织学习医疗核心制度、专业知识技能，积极开展新业务新 技术，不断提高医疗技术和服务水平。科室质量与安全管理小组质控员职责1、 每月月底质控员收集各自负责的检查，汇总结果。2、 参与每月一次的质控例会，总结医疗质量与安全管理工作各 评价指标。3、 运用质量管理工具进行医疗质量与安全管理持续改进工作。4、 做好软件材料的整理归纳规范。5、 做好月度、季度、半年、年度工作汇总，将汇总结果反馈科 主任。影像科医疗质量

6、与安全管理指标项目质控指标工作量设备运行完好率 95%大型X线设备检查阳性率 70%CT、MRI检杳阳性率 70%甲片率 90%废片率 95%报告书写质量合格率 95%放射常规检查急诊结果报告时间30分钟内出结果平诊结果报告时间2小时内出结果患者满意度 90%临床对影像科满意度 90%放射剂量计佩戴率100%医疗事故发生数0医疗安全（不良）事件报告率100%急救物品兀好率100%心肺复办技术培训率100%心肺复苏技术合格率100%检验科医疗质量与安全管理指标项目质控指标工作量仪器设备规范操作合格率100%检验标本类型错误率 0.5%检验标本容器错误率 0.5%检验标本采集量错误率 0.5%抗凝

7、标本凝集率 0.5%血培养标本污染率 3%急诊检验 30分钟生化、免疫 2小时微生物常规检验 95%室内质控项目开展率100%室内质控项目变异系数不合格率室间质评项目参加率100%室间质评项目不合格率POC项目比对率100%实验室内周转时间中位数检验前周转时间中位数危急值报告率100%危急值报告及时率100%-Fz. ?/ iff：患者满意度 90%临床对影像科满意度 90%医疗事故发生数0医疗安全（不良）事件报告率100%与临床沟通次数 2次/年病理科医疗质量与安全管理指标项目质控指标工作量标本规范化固定率 95%HE染色切片优良率 98%标本交接规范化记录率 95%常规切片优良率 98%免

8、疫组化染色切片优良率 95%术中快速病理诊断及时率（W 30分钟） 98%术中快速病理诊断准确率 95%术中快速病理诊断与石蜡切片诊断符合率 95%组织病理诊断及时率（小标本3天其它5 天） 98%常规制片取材后完成时间 98%细胞学病理诊断质控符合率 95%分子病理检测室内质控合格率 95%分子病理检测室间质评合格率 95%免疫组化染色室内质控合格率 95%免疫组化染色室间质控合格率 95%常规诊断报告准确率 99%病理诊断报告书写合格率 95%病理诊断报告在5个工作日内发出率 95%病理报告单签字与授权文件符合率100%临床对病理科满意度 90%技能培训人员 90%医疗事故发生数0医疗安全

9、（不良）事件报告率100%危急值报告率100%输血科医疗质量与安全管理指标项目质控指标工作量成份输血率100%输血科医务人员对输血相关制度知晓率100%输血前检测率100%输血申请单审核率100%大量用血报批审核率100%血液的出入库记录完整率100%血液有效期内使用率100%输血治疗同意书签署率100%用血适应症合格率100%输血相容性监测报告内容完整率100%输血不良反应分析反馈率100%室内质控开展率100%室内质控不合格率 95%仪器设备规范操作合格率100%放疗计划记录单书写质量合格率 95%CT模拟定位质量合格率放射物理质量合格率放射治疗质量合格率患者放射防护100%工作人员放射防

10、护100%放射治疗后患者随访率100% c 98%放射剂量计佩戴率100%心肺复办技术培训率100%心肺复苏技术合格率100%医疗事故发生数0医疗安全（不良）事件报告率100%急救物品完好率100%科室质量自查模板科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2018.11.2检杳人员主要检查内容诊断报告书写质量医疗质量存在 问题（包括患者姓 名、检杳号、 存在冋题、相关责任人等）原因分析改进措施追踪评价科主任签字年 月曰感染科、门诊部、医务科医疗质量检查反馈问题科室根据医院医疗质量检查反馈冋题制定整改措施科主任签字: 年 月曰2018年11月份医疗工作总结项目完成情况项目元成数情况工作量2588

11、9人次-Fz. ?/ iff：患者满意度94%设备运行完好率95% *设备故障2次临床对影像科 满意度95%大型X线设备检查 阳性率85%放射剂量计佩 戴率88%CT、MRI检杳 阳性率85%急救物品完好 率100%甲片率98%医疗安全（不 良）事件报告本月无废片率0.1%医疗投诉、1起影像诊断与手术后 符合率96%医疗纠纷0报告书写质量合格 率90%医疗事故发生 数0放射常规检查急诊报告30分钟内业务学习1次平诊报告1小时新业务新技术0危急值报告10人次论文0从11月份医疗质控指标统计来看 诊断报告书写质量不 达标.1、 检查结果分类比较，排列图，2、 存在问题，原因分析，鱼骨图3、 整改措

12、施，对策表4、 效果评价，柏拉图、线形图科主任签字:科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2018.12.5检查人员主要检查内 容医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、检查号、 存在问题、 相关责任人 等）改进措施追踪评价科主任签字年 月曰2018年12月份医疗工作总结项目完成情况项目完成情况工作量-Fz. ?/ iff：患者满意度设备运行完好率临床对影像科满意 度大型X线设备检查 阳性率放射剂量计佩戴率CT、MRI检杳 阳性率急救物品完好率甲片率医疗安全（不良）事 件报告率废片率医疗投诉、影像诊断与手术后 符合率医疗纠纷报告书写质量合格 率医疗事故发生数放射常规检查急诊报告业务学习平诊报

13、告新业务新技术危急值报告论文分析讲评：本月检查了.从以上统计来看做得好的方面 是.1、检查结果分类比较，排列图，2、 存在问题，原因分析，鱼骨图3、 整改措施，对策表4、 效果评价，柏拉图、线形图科主任签字： 年 月 日2018年季度、半年、全年医疗工作总结项目完成情况项目完成情况工作量-Fz. ?/ iff：患者满意度设备运行完好率临床对影像科满意 度大型X线设备检查 阳性率放射剂量计佩戴率CT、MRI检杳 阳性率急救物品完好率甲片率医疗安全（不良）事 件报告率废片率医疗投诉、影像诊断与手术后 符合率医疗纠纷报告书写质量合格 率医疗事故发生数放射常规检查急诊报告业务学习平诊报告新业务新技术危

14、急值报告论文分析讲评：1、 检查结果分类比较，排列图，2、 存在问题，原因分析，鱼骨图3、 整改措施，对策表4、 效果评价，柏拉图、线形图科主任签字： 年 月 日 应急预案的演练格式2018年11月10日应急预案演练记录一、 演练项目：二、 演练地点：三、 参加人员：四、 演练步骤：五、 演练过程：1、 文字和图片2、 文字和图片六、 演练结束时间：几点几分结束，用时几分钟七、 演练总结1、 演练效果：通过演练，提高了 2、 存在问题：3、 整改措施：4、 组织落实：针对整改措施逐条落实，具体分工落实到人、完成时间 附参加演练的签到表“三甲”复审资料资料编号：391医疗安全（不良）事件报告制度

15、与流程濮阳市安阳地区医院“三甲”复审材料目录一、 濮阳市安阳地区医院关于印发 2018年医院质量与安全管理 方案的通知二、 濮阳市安阳地区医院关于印发 2018年“十大指标”目标管理实 施方案的通知三、 濮阳市安阳地区医院关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）实施方案的通知四、 濮阳市安阳地区医院关于制定 2018年平均住院日、药占比等指 标的通知五、 濮阳市安阳地区医院关于修订医疗质量（安全）不良事件报告 制度的通知六、 濮阳市安阳地区医院医疗不良事件责任追究与分析讲评、 公示制 度质量“三甲”复审资料量与安全管理组织质量“三甲”复审资料量与安全管理组织“三甲”复审资料医院质量与安全管理委员会