神经外科诊疗常规.docx
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神经外科诊疗常规
神经外科诊疗常规
西医、住院脑挫裂伤
【诊断标准】
1.有明确的头部外伤史。
2.外伤后常出现意识障碍，程度轻重不一，多数持续时间较长，常超过30分钟，严重者可长期昏迷直至死亡。
3.头痛、头晕、恶心、呕吐等症状较重，且持续较长时间，伴有定向力和记忆力障碍。
4.癫痫发作，局灶性神经损伤症状如偏瘫、失语等。
5.头颅CT或MRI检查，可显示脑挫裂伤的部位、范围及是否伴有蛛网膜下腔出血及颅内血肿。
【入院指征】
诊断明确者均应入院观察治疗；重型损伤（GCS3～8分）或有严重合并伤者应收住NICU。
【住院检查】1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，大便常规+潜血，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙
型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部某线平片；（4）头颅CT扫描（含骨窗像）。
2.根据患者病情，建议选择的检查项目：
（1）头颅某线平片；
（2）头颅MRI及各种功能成像；
（3）必要时行头颅CTA/MRA/MRV/DSA检查；（4）必要时行脑电图、诱发电位检查。
（5）腰穿，脑脊液检查；（6）血气分析
（7）如有合并伤，按相关专科要求，完善必要检查。
【治疗】
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1.一般治疗
（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征及言语、肢体活动等情况；
（2）吸氧，保护呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，防止误吸。
对出现呼吸异常者，早期行呼吸机辅助呼吸，及时纠正低氧血症；（3）镇静、止痛；（4）止血；（5）控制血压；
（6）防止高热，亚低温治疗；（7）控制血糖，
（8）纠正水电解质和酸碱失衡；
（9）防治癫痫发作，防治各种并发症：
包括深静脉血栓形成；应激性溃疡；肺部感染；泌尿系感染；褥疮等；（10）脑保护药物；（11）营养支持，肠内营养；
（12）缓解脑血管痉挛，改善脑供血治疗，预防外伤性脑梗塞；（13）其它脏器损伤，请相关专科会诊，协助诊治。
2.颅高压治疗：
（1）颅内压监测：
强烈推荐：
急性重型脑挫裂伤患者（GCS3～8分）；
推荐：
急性轻中型脑挫裂伤患者（GCS9～15分），急性轻中型脑挫裂伤合
并全身多脏器损伤休克的患者。
（2）降颅压阶梯式治疗方案。
包括：
①气管插管，正常通气，足够的镇静、镇痛；②适度抬高头部（30°）；③脑室造瘘-脑室引流；④甘露醇、速尿、甘油果糖等；⑤亚低温；⑥手术减压；⑦巴比妥冬眠治疗等。
3.手术治疗
（1）手术指征：
①对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；③急性脑实
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质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。
（2）手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家
属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
4.针灸、理疗、高压氧治疗和功能训练等。
【出院指征】
1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。
2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。
3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
【出院带药】1.神经营养药。
2.癫痫发作给予抗癫痫药。
（许海雄，柯以铨）
颅脑损伤-------急性硬膜下血肿
【诊断标准】
1.头部外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；
2.意识障碍：
伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期；
3.颅内压增高表现：
颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（Cuhing’反应）；
4.脑疝症状：
出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；
5.局灶症状：
较多见，早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。
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6.头颅CT扫描：
是诊断的主要依据，表现为颅内新月形高密度影。
【入院指征】
诊断明确者均应入院观察治疗；重型损伤（GCS3~8分）或有严重合并伤者应收住NICU。
【住院检查】
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，大便常规+潜血，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部某线平片；（4）头颅CT扫描（含骨窗像）。
2.根据患者病情，建议选择的检查项目：
（1）头颅某线平片。
（2）头颅MRI及各种功能成像。
（3）必要时行头颅CTA/MRA/MRV/DSA检查。
（4）必要时行脑电图、诱发电位检查。
（5）腰穿，脑脊液检查；（6）血气分析。
（7）如有合并伤，按相关专科要求，完善必要检查。
【治疗】
1.一般治疗
（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征及言语、肢体活动等情况；
（2）吸氧，保护呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，防止误吸。
对出现呼吸异常者，早期行呼吸机辅助呼吸，及时纠正低氧血症；（3）镇静、止痛；（4）止血；（5）控制血压；（6）防止高热，亚低温治疗；（7）控制血糖；（8）纠正水电解质和酸碱失衡；（9）防治癫痫发作，防治各种并发症：
包括深静脉血栓形成；应激性溃疡；肺部感染；泌尿系感染；褥疮等；（10）脑保护药物；（11）营养支持，肠内营养；（12）其它脏器损伤，请相关专科会诊，协助诊治。
2.颅高压治疗：
（1）颅内压监测：
①强烈推荐：
急性重型颅脑损伤患者（GCS3～8分）；②推荐：
急性轻中型颅脑损伤患者（GCS9～15分），急性轻中型颅脑损伤合并全身多脏器损伤休克的患者。
（2）降颅压阶梯式治疗方案。
包括：
①气管插管，正常通气，足够的镇静、镇
痛；②适度抬高头部（30°）；③脑室造瘘-脑室引流；④甘露醇、速尿、甘油等；⑤亚低温；⑥手术减压；⑦巴比妥昏迷等。
3.手术治疗
（1）手术指征：
①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米，或
中线移位>5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分＞9分急性硬膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。
如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗。
（2）手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
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1.改善脑水肿口服类药物；
2.放化疗患者：
升白细胞或红细胞药物、改善肝肾功能药物等；3.抗癫痫治疗；
（梁军潮王嘉嘉）
脑胶质瘤
【诊断标准】
1.症状及体征。
局灶性神经系统功能障碍：
癫痫，偏瘫，失语，精神症状等；颅内高压症状：
头痛、呕吐、视乳头水肿。
低级别者病程往往较长，高级别者病程较短。
2.辅助检查。
以MR平扫加增强为主；可结合CT。
MR平扫：
T1WI低T2WI高异常信号，高级别者强化扫描混杂信号，形态不规则，边界不清，可伴出血、囊变，常伴颅内占位效应，瘤周水肿，中线或脑室系统肿瘤常伴有脑积水。
低级别者可强化不明显。
以上1-2项，并除外特异及非特异性炎症、脑梗塞、转移瘤、脑外肿瘤等，可建立临床诊断。
【入院指征】
临床诊断成立，均建议入院治疗。
【住院检查】
1．实验室检查
（1）三大常规：
血常规（包括血细胞和血小板记数，血型）；尿常规；大便常规和隐血试验。
（2）CB4（出凝血时间）。
（3）生化常规（包括肝肾功能、血电解质、血糖等）。
（4）乙肝2对半及肝炎系列。
（5）HIV+梅毒抗体（USR）。
2.特殊检查
（1）胸部正侧位某线照片，必要时CT。
（2）心电图，必要时超声心动图。
（3）颅脑CT检查：
根据肿瘤部位、性质决定。
CT平扫对瘤内钙化显示较直观。
（4）颅脑MRI检查：
根据肿瘤部位、性质决定。
MRS、FLAIR、DTI序列对判断胶质瘤性质、范围及功能有重要参考价值，应列为常规检查。
根据需要，还可以选用DWI，FMR，MRA，MRV等对鉴别诊断及定位等有一定帮助。
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3.参考检查项目
（1）脑脊液检查（包括常规，生化，细胞学）：
鉴别诊断。
（2）肺功能检查、血气分析：
年老，既往有肺疾患病人。
（3）PET检查：
鉴别诊断。
（4）脑磁图（MEG）：
术前有癫痫者，痫灶定位，功能区定位。
【治疗】
以手术为主的个体化综合治疗。
即在尽可能保全重要神经功能的前提下，最大限度地切除肿瘤；依据每位病人肿瘤的病理分类和分级，结合肿瘤的分子生物学特征制定、有计划地实施综合治疗方案。
1.胶质瘤的手术治疗-首选
（1）手术目的：
①全切除肿瘤；②降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有利条件；③明确组织病理学诊断；④化疗药物筛选；⑤降低颅内压；⑥缓解神经功能障碍。
（2）基本原则：
在保护神经功能的前提下，最大范围切除肿瘤。
（3）根据患者病情，术中可选用手术相关设备包括：
神经导航系统、神经电生理监测、B型超声波探查、超声吸引器系统\\术中磁共振\\术中唤醒手术等。
（4）手术置入物：
颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，止血材料、引流管系统。
（5）术中用药：
激素、脱水药、抗菌药物，围手术期应用抗癫痫药物。
（6）输血：
根据手术失血情况决定。
（7）预防性抗菌药物选择与使用时机。
①按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。
建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
②预防性使用抗菌药物，时间为术前30分钟。
（8）病理。
术中冰冻病理检查；全部标本送检，胶质瘤的病理诊断和分级应当根据形态观察和分子生物学标记常规检查以获得精确的诊断（以2007WHO脑肿瘤分类为标准，诊断应包括脑胶质瘤的解剖部位，细胞类型和WHO分级）。
（9）术后肿瘤切除程度评估：
手术后尽可能早期（术后72小时内）复查MRI平扫+增强扫描，以评估胶质瘤切除程度。
不适于MRI检查的病例，推荐于术后早期（＜72小时）复查CT平扫+增强扫描。
（10）术后用药：
抗癫痫药物、脱水药、激素、以及神经营养药物等。
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2.胶质瘤放射治疗
胶质瘤术后辅以放射治疗可防止/推迟肿瘤复发，延长病人生存时间。
（1）放射治疗适应症①凡高级别胶质瘤（WHOIII－IV级）手术后均应放疗；②低级别胶质瘤（WHOI－II级）手术后有残留或高危患者。
（2）放/化疗联合①胶质母细胞瘤（GBM）：
强烈推荐替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化疗，并随后行TMZ辅助化疗（Stupp方案）②间变性星形细胞瘤（AA），间变性少突胶质细胞瘤（AO），间变性少突-星形细胞瘤（AOA）：
可推荐以上治疗方案
3.胶质瘤的化疗
在胶质瘤的综合治疗中，化学药物治疗是手术和/或放射治疗后的重要辅助治疗手段，并取得了一定的疗效。
在没有化疗禁忌症的情况下，对于恶性胶质瘤（WHOIII-IV级）应该常规给予化疗，低级别胶质瘤可根据体外药敏结果和肿瘤切除程度以及是否接受放疗等综合考虑是否化疗。
化疗应该是个体化的施行，即根据肿瘤的分子病理特征，包括耐药相关基因的表达、体外化疗药敏试验等综合考虑化疗方案。
4.胶质瘤患者的康复治疗
胶质瘤患者如果有神经功能障碍者，包括治疗（手术、放疗和化疗）后出现
的功能障碍，需要进行神经功能康复治疗，可以使用神经营养类药物。
中医中药的治疗，也可以是胶质瘤患者在常规治疗（手术、放疗和化疗）以外的辅助治疗。
5.胶质瘤的随访和复发的治疗
强烈推荐以MRI检查为主的定期随访。
对复发患者，应该根据复发部位、肿瘤大小、颅内压情况以及患者基本情况综合考虑。
局部复发推荐再手术；不适合再手术的患者，可推荐放射治疗和/或化疗；如果以前接受过放疗不适合再放疗者，推荐化疗；化疗失败者，推荐改变化疗方案和/或包括分子靶向治疗的研究性治疗。
弥漫或多灶复发者，推荐化疗和/或包括分子靶向治疗的研究性治疗。
免疫治疗、基因治疗等目前还处于临床前或临床研究阶段，不推荐为常规治疗，但可以在有条件的研究单位作为试验性治疗。
晚期患者，推荐给予对症支持治疗。
【出院标准】
1.病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
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2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症【出院带药】
根据病情选用,如抗癫痫药物等
（陈忠平，牟永告）
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西医、住院垂体腺瘤
【诊断标准】1.临床表现：
（1）激素分泌过多症候群
①泌乳素（PRL）瘤：
女性多见，典型表现为闭经、溢乳、不育。
男性则表现为性欲减退、阳萎、乳腺发育、不育等。
②生长激素（GH）瘤：
未成年病人可发生生长过速，巨人症。
成人以后为肢端肥大的表现。
③促肾上腺皮质激素（ACTH）瘤：
临床表现为Cuhing征：
向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、皮肤紫纹、毳毛增多等。
重者闭经、性欲减退、全身乏力，有的病人并有高血压、糖尿病、血钾减低、骨质疏松、骨折等。
④促甲状腺素（TSH）瘤：
少见，由于垂体促甲状腺激素分泌过盛多，引起
甲亢症状。
⑤促卵泡激素/促黄体激素（FSH/LH）瘤：
非常少见，有性功能减退、闭经、
不育、精子数目减少等。
（2）激素分泌减少
表现为继发性性腺功能减退（最为常见）、甲状腺功能减退（次之）、肾上腺皮质功能减退。
（3）垂体周围组织压迫征群①头痛；
②视力减退、视野缺损；
③海绵窦综合征：
上睑下垂、眼外肌麻痹和复视；
④下丘脑综合征：
尿崩症、睡眠异常、体温调节障碍、饮食异常、性格改变；⑤脑脊液鼻漏；⑥垂体卒中：
起病急骤，剧烈头痛，并迅速出现不同程度的视力减退，严重者可在数小时内双目失明，常伴眼外肌麻痹，可出现神志模糊、定向力障碍、颈项强直甚至突然昏迷。
2.辅助检查：
（1）检查视力、视野；
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（2）1个月内头颅MRIT1、T2平扫加强化（含垂体区放大扫描）；（3）头颅CT（4）头颅某片。
3.实验室检查：
可出现内分泌激素水平异常。
【入院指征】
有上述临床表现，头颅MR或CT示鞍区占位，内分泌激素水平可发生改变，建议住院手术治疗。
【住院检查】
1.实验室检查：
血常规、血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能。
2.内分泌检查。
3.心电图、胸部某线平片，头颅正侧位某光片；肺功能、超声心动（视患者情况）。
4.根据患者病情可选择：
24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇等。
5.其他：
根据患者病情，安排相应的术前检查。
（1）个别垂体微腺瘤须申请垂体动态强化磁共振检查；
（2）Cuhing病：
需加做大、小剂量地塞米松抑制试验；
（3）生长激素腺瘤：
需做葡萄糖抑制试验，查胰岛素样生长因子水平。
【治疗】
手术治疗1.术前
（1）抗生素：
预防性用抗菌
（2）激素：
2.术中
（1）麻醉方式：
全麻。
（2）手术方式：
经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术。
（3）手术内置物：
①硬脑膜修补片（经蝶手术）；②颅骨固定材料（开颅手术）。
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（4）术中用药：
抗菌药物、激素、止血剂、脱水药，必要时抑酸治疗。
（5）输血：
视术中情况决定。
（6）病理：
冰冻（视情况而定），石蜡切片。
3.术后
（1）必须复查的检查项目：
头颅MRI或头颅CT，根据垂体腺瘤类型复查相关激素水平。
（2）术后常用药：
抗菌药物，预防性使用抗癫痫药物，视病情使用治疗尿崩症状的相应药物，必要时抑酸治疗（预防应激性溃疡药物），以及其他对症补液等处理。
药物治疗:
术后酌情行内分泌激素治疗；放射治疗：
术后酌情行放射治疗。
【出院指征】1.切口愈合良好。
2.无发热，无脑脊液鼻漏，已拔除鼻腔纱条。
3.尿量正常，需逐渐停用治疗尿崩药物（1-2周减量一次，争取1-1.5月停药）。
4.无需要住院处理的并发症和/或合并症。
【出院带药】
1.已完成抗生素疗程者原则上不得处方抗生素；2.激素替代治疗药物；3.治疗尿崩药物等
（詹升全）
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