度监利县新型农村合作医疗制度实施办法.docx

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度监利县新型农村合作医疗制度实施办法

2012年度监利县新型农村合作医疗制度实施办法

时间：

2012-02-1020:

19:

23  来源：

  作者：

      为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金的使用效率，增加参加新型农村合作医疗（以下简称参合）农民的受益面和受益程度，推进新农合制度建设，根据《湖北省2012年新农合统筹补偿方案指导意见》和《荆州市2012年新农合市级定点医疗机构即时结报实施方案》，结合我县实际，制订本实施办法。

一、基本原则

（一）坚持参合农民住院医疗费用补偿为主，兼顾受益面，完善实施门诊统筹与住院统筹相结合的补偿模式。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余的原则。

（三）坚持与医疗救助相结合，对重大疾病提高补偿标准，切实减轻重大疾病患者医疗费用负担。

二、基金筹集

（一）按照自愿的原则，本县常住农业人口和从事农业种植、养殖业的农场农民以户为单位参加新农合。

（二）新农合基金筹集由农民个人自愿交纳、地方财政补助、中央财政补助三部分构成。

其中，农民每人每年缴纳50元；省财政按参合人数每人每年补助76.2元；县财政按参合人数每人每年补助35.8元；中央财政按参合人数每人每年补助128元。

新农合筹资总额年人均290元。

（三）农村五保户、低保户、优抚对象参合个人缴纳资金由县民政医疗救助资金和县财政转移支付资金支付。

（四）农民参合个人缴费征收工作由政府组织引导、财政部门征收、卫生部门配合的方式进行。

（五）要充分利用外出务工农民春节返乡的有利时机，让更多农民群众特别是外出务工农民参加新农合制度。

将参合农民个人缴费截止时间由上年度年底延长至当年2月底。

为便于与财政年度保持一致，新农的运行周期仍为当年1月1日-12月31日。

三、基金分配

新农合基金分为门诊基金、住院基金、风险基金三类。

其中门诊基金占基金总额的20%（其中包括2%的门诊慢性病定补资金），住院基金占基金总额的77%，风险基金占基金总额的3%，风险基金达到当年筹资总额的10%后不再提取。

四、补偿标准

（一）门诊补偿

新农合门诊补偿实行门诊统筹管理模式，分为一般门诊补偿和门诊慢性病定额补偿两种形式。

一般门诊补偿按“县级监督指导、乡镇统筹管理，费用按人头包干预付，透支风险自担，结余留存下年度使用”的运作模式进行。

参合农民不能跨乡（镇）看门诊，但可在本乡镇定点医疗机构自主择医。

1、一般门诊统筹补偿标准：

参合农民在新农合门诊统筹定点乡镇卫生院发生的门诊费用补偿比例为40%，日封顶线为16元；在村级定点医疗机构发生的门诊费用补偿比例为35%，日封顶线为10元；参合农民个人门诊统筹年补偿封顶线为300元。

2、门诊慢性病定额补偿方案另行制定。

3、将参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊的一般诊疗费按政策规定纳入门诊基金支付范围，具体支付方案另行制定。

（二）住院补偿

1、起付线标准：

在本县乡镇卫生院（含人民大垸和荒湖管委会医院）住院治疗的起付线为100元；在县人民医院住院治疗的起付线标准为300元；在县级其它医疗机构治疗的起付线标准为200元；在荆州市三级定点医疗机构住院治疗的起付线标准为800元；在荆州市市级其它定点医疗机构住院治疗的起付线标准为500元；在省级定点医疗机构和县外其它医疗机构住院治疗的起付线标准为1200元；农村五保户、特困户、优抚对象以及患各类恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、重型精神病、耐药性肺结核病、慢性血吸虫病或肝炎导致的肝硬化腹水的参合农民取消起付线。

参合农民在一年内患同一种疾病，连续转诊治疗的，只计算第一次住院的起付线。

（三）封顶线标准：

参合农民在年内累计住院治疗费用补偿的封顶线为100000元。

（四）住院补偿标准：

1、参合农民住院医药费用，起付线以下由个人承担，超过起付线后纳入政策范围内的住院医疗费用（剔除自付部分）按以下比例补偿：

医疗机构

纳入政策范围内的住院医疗费用

补偿比例

乡镇卫生院

（含大垸、荒湖）

100元以上的部份

90%

县二医、县三医、

县五医院

200元以上的部份

80%

县中医院

县妇保院

江城妇科医院

200元以上的部份

75%

县人民医院

300元<医药费用<1300元

1300元以上的部份

65%

70%

荆州市市级二级及

以下定点医院

500元<医药费用<5500元

5500元以上的部份

65%

70%

荆州市三级定点医院

800元<医药费用<6800元

6800元以上的部份

55%

60%

荆州市惠民医院

100元以上部份

80%

省级定点医院

1200＜医药费用＜5000元部分

5000元＜医药费用＜20000元部分

20000元以上部分

45%

50%

60%

县外其它医疗机构

1200元以上的部份（保底补偿）

40%

2、参合农民县外住院转诊登记备案手续下放到户籍所在地乡镇（场）合管办办理，各乡镇（场）合管办应在转诊当天将参合农民转诊信息通过新农合信息管理系统上传至县合管办。

参合农民未办理有效转诊手续的，在相应补偿比例基础上下降5%补偿。

3、参合农民住院医疗费用补偿实行保底政策。

参合农民在县人民医院住院治疗，医药费用保底补偿比例为50%；在县二医、县三医住院治疗，保底补偿比例为60%；在县直其它单位住院治疗，保底补偿比例为55%；在乡镇卫生院住院治疗，保底补偿比例为70%；县内补偿比例达不到保底补偿规定标准的费用由定点医疗机构补齐，新农合基金不予支付。

4、使用传统中医技术和中草药住院治疗的费用在相应补偿比例的基础上提高10%；

5、参合孕妇住院分娩每人补助350元（包括孕妇选择剖宫产并含新生儿疾病筛查70元和听力筛查50元），参合孕妇在住院分娩过程中因并发症发生的医疗费用纳入住院补偿范围后不再享受住院分娩定额补助。

6、五保户、特困户因病住院和患七种“大病”（各类恶性肿瘤、尿毒症、急性脑中风、重度精神病、耐药性肺结核、慢性血吸虫病和肝炎导致的肝硬化腹水、需手术治疗的先天性心脏病）住院治疗的参合农民医疗费用补偿比例在相应补偿比例基础上提高5%。

7、单项大型检查项目400元以下的计入补偿范围，超过400元部分减半计入补偿范围；单个植入肌体大型材料4000元以下的计入补偿范围，超过4000元低于30000元部分按40%比例计入补偿范围，超过30000元部分全部自费。

8、将猫狗等动物咬伤的门诊治疗费用实行人均定额补偿200元，从住院基金中列支，按《监利县新型农村合作医疗猫狗咬伤定额补偿方案》执行。

9、对有责任主体的各种意外伤害，新农合基金不给予补偿。

因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按一般疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

五保、特困户、优抚对象符合条件的意外伤害按普通疾病补偿。

申请意外伤害住院补偿均须提供其新农合卡、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写新农合外伤住院申请补偿登记表，供新农合经办机构调查备用。

新农合经办机构应调查核实，排除责任性外伤。

申请意外伤害报销医药费用的新农合患者要按照新农合管理经办机构的要求提供相关资料。

对调查后可纳入报销范围的，其住院医药费用纳入补偿范围内部分除起付线后，按40%比例进行补偿，年累计封顶线4000元。

10、0-14周岁儿童患先天性心脏病（先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄），经到县合管办申报并填写申报表后，凭申报表在指定医院住院治疗，新农合基金承担总费用的70%，民政救助资金承担总费用的20%，参合患儿家庭承担总费用的10%。

低保户、特困优抚家庭患儿和农村孤儿，新农合基金承担总费用的75%，民政救助资金承担总费用25%，参合患儿家庭不承担费用。

结算标准为：

先天性房间隔缺损：

 3岁以上2万元，3岁以下3万元；

先天性室间隔缺损：

 3岁以上2万元，3岁以下3.2万元;

先天性动脉导管未闭：

3岁以上1.3万元，3岁以下2万元；

先天性肺动脉狭窄：

 3岁以上2万元，3岁以下3万元。

11、对宫颈癌、乳腺癌患者手术治疗实行重大疾病救治。

经到县合管办申报并填写申报表后，凭申报表在指定医院住院取消起付线和新农合药品目录限制，住院医疗费用在最高限额内的部分，在三级医疗机构就医新农合补偿70%，二级医疗机构（县人民医院、县二人民医院、县中医院）就医新农合补偿80%，超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担。

最高限额付费标准：

宫颈癌：

手术治疗（三级医院） 11000元。

 手术治疗（二级医院） 9000元。

乳腺癌：

手术治疗（三级医院） 10000元。

 手术治疗（二级医院） 8000元。

12、荆州市精神病医院为市级重型精神病定点救治医院，重型精神病患者经到县合管办申报并填写申报表后，凭申报表在市精神病医院发生的住院医疗费（不含生活费）按75%补偿，不受新农合精神病类药物限制，实行按床日付费限额控制，限额标准为每床日120元，超出限额标准费用由定点医疗机构承担。

五、基金补偿范围

（一）新农合基金（含利息）只能用于参合农村居民符合规定的医药费用的补偿，不得用于管理经办机构工作经费或购买商业医疗保险等，同时，以下项目不纳入补偿范围：

1、超出新农合报销药品目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录发生的医疗费用；

2、因斗殴致伤、酗酒、吸毒、自残、自杀、交通事故（他伤和自伤）、工伤、职业病等发生的医疗费用，以及其他涉及第三方责任人的医疗费用；

3、美容、整形、矫形、不孕不育、计划生育等发生的医疗费用；

4、应由公共卫生项目负担和国家、省已有补助政策的疾病救治费用；

5、医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用；

6、境外就医发生的医疗费用；

7、各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。

（二）参合农民患各类恶性肿瘤在二级以上医疗机构门诊放、化疗费用纳入住院补偿范围，其补偿标准按所在治疗医疗补偿标准补偿，但需提供二级以上医疗机构诊断证明书、门诊病历以及正规门诊票据。

（三）将慢性肾功能衰竭患者门诊血液透析及腹膜透析费用纳入住院费用补偿范围，按所在治疗医疗机构补偿标准执行。

（四）将残疾人康复规定项目纳入支付范围。

按照卫生厅、人社厅、民政厅、财政厅、残联的关于将部份医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的有关要求（鄂卫发〔2011〕10号），将9类残疾人康复项目纳入新农合支付的诊疗项目范围。

（五）急危重患者入院前在门诊抢救治疗的费用纳入住院费用补偿范围；

（六）错过缴费时限出生的新生儿随已参合母亲，自出生之日起自动纳入当年度新农合制度报销范围，当年无需缴纳个人参合费用，婴儿所发生的医疗费用补偿与母亲合并计算，直至一人最高封顶线；

六、补偿流程

（一）参合农民在县内定点医疗机构住院治疗的费用，由提供服务的定点医疗机构按政策规定在患者出院时直接垫付补偿给参合住院患者，乡镇（管委会）定点医疗机构为参合住院患者补偿结算的原始凭证由所在地的合作医疗经办机构初审汇总后定期报县合管办审核，县合管办审核后报县财政局核拨，县直定点医疗机构为参合住院患者补偿结算的原始凭证由本单位合管科初审汇总后报县合管办审核，县合管办审核后报县财政局核拨。

（二）参合农民在省（市）开展即时结报的定点医疗机构住院治疗费用，由省（市）定点医疗机构按政策规定在患者出院时直接垫付补偿给参合住院患者。

（三）参合农民在县外其它医疗机构住院治疗的医疗费用，由参合农民户籍所在地的乡镇定点医疗机构垫付补偿。

办理补偿手续时，需向乡镇（管委会）合管办提交医疗机构的诊断证明书、住院病历小结、医疗费用详细清单、正规收据和合作医疗卡、转诊登记表、身份证或户口簿。

出院3个月后仍不到乡镇（管委会）合管办办理补偿手续的，视为放弃补偿权利，逾期不予补办。

（四）参合农民在本乡镇门诊统筹定点医疗机构发生的门诊费用由接诊定点医疗机构即时垫付补偿。

乡镇经办机构负责对定点医疗机构报送的门诊处方、补偿结算签字凭证进行审核，定期将汇总表报县合管办，县合管办审核后报县财政局核拨。

七、本办法由县合管办负责解释，自2012年元月1日起执行。

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