医院标准标准制度制定及修订的规定.docx

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医院标准标准制度制定及修订的规定

XX医院

对于制度拟订和订正的规定

为了规范医院制度拟订和订正程序，保证制度质量、可行性、有效性，依据立法法等有关规定，拟订本规定：

第一章总则

第一条为规范医院各种规章制度（含制度、标准、规范等）的拟订、订正、公布及使用管理，成立和完美医院的规章制度系统，连续改良医疗质量，保证医疗安全，改良医疗服务，更好地执行社会职责和义务，提升医院整体服务水平与服务能力，保障公民健康，保障医院各项工作有序进行，依照《中华人民共和国立法法》和《规章拟订程序条例》，特拟订本规定。

第二条本规定所称的规章制度是依照国家有关法律、法例，上司部门的目标、政策和规定，联合医院实质，以医院名义颁发，对所属部门、科室及员工行为拥有广泛拘束力的规范性文件。

规章制度的名称包含“章程”、“规则”、“规定”、“方法”、“实行细则”、“决定”、“指导建议”等。

第三条规章制度的立项、草拟、审察、决定、宣布、解说，合用本规定。

违犯本规定拟订的规章制度无效。

第四条拟订规章制度，应该切合国家有关法律、法例、上司部门的目标、政策和规定，依照立法法及其余上位法确立的立法原则。

切合医院主旨、目标及发展战略，着重突出医院特点，从医院实质出发，仔细检查

研究，依照合法、利于实行的原则。

规章制度应该明确、详细，拥有针对性和可执行性。

第五条规章制度应该依照规定的权限和程序，科学、合理地规定医院各部门、各岗位的权益、义务、责任以及医院的管理次序。

第六条拟订规章制度应该表现员工的意志，弘扬民主精神，公然公正，保障员工经过多种门路参加拟订规章制度。

第七条本方法合用于本院拟订、改正、取消规章制度及其有关活动。

科室制度拟订、改正和取消参照本方法的有关规定执行。

第二章规章制度的拟订、改正和取消程序

第一节立项

第八条各部门依据医院规章制度基本框架制定本部门规章制度年度

项目表，并确立详细规章制度申报项目，向主管职能科室存案并负责落实。

各部门申报的规章制度草拟项目应包含以下内容：

（一）规章制度草案的名称；

（二）拟订规章制度的主旨和必需性；

（三）拟订规章制度的依照；

（四）规章制度的主要内容；

（五）草拟部门和草拟责任人的构成；

（六）拟达成时间；

第九条职能部门对草拟部门报送的制定规章制度年度项目表以及详细草案项目进行综合协调后，填写医院规章制度年度制定计划书，报请主管院长赞同，作为医院规章制度年度计划。

第十条对因状况变化已列入年度计划而无拟订必需或拟订条件尚不可熟的或因工作急需拟订而未列入年度计划的，由职能部门磋商，由草拟部门说明原因,呈主管院长赞同后取消或增添该项目立项。

第二节草拟

第十一条规章制度草案由其内容所波及专业的主管部门负责草拟。

对波及两个以上部门主要业务的，由有关部门联合草拟，以报送计划的部门为负责部门，其余部门为辅助部门。

第十二条规章制度草拟部门应付其草拟项目进行深入检查研究，依据国家有关法律、政策，行政法例和国内外有关资料及医院现状、运转需要，并应付其所制定规章制度草案的作用成效有必定的展望，在科室内部充足论证后送交有关职能科室征采建议，依据有关职能科室建议订正形成草案。

第十三条规章制度草案应包含以下主要内容：

（一）本方法第八条

（一）、（三）、（四）项内容；

（二）规章制度草案的合用范围；

（三）负责规章制度解说的部门；

（四）实行奏效日期；

（五）其余事项。

第十四条改正规章制度的，对需要改正的条款应在规章制度改正草案说明书中明确。

现行规章制度被新的规章制度所代替时，应在草案中注明予以取消。

第三节审察、决定

第十五条规章制度草案及说明书草拟完成后应送交有关职能部门审察，草拟部门应提交以下文件资料：

（一）规章制度草案及其说明；

（二）拟订的依照（包含国家法律、法例、政策、规章制度或事实）、索引；

（三）有关国家政策、法律制度及其余有关文件资料；

第十六条职能部门对规章制度草案及说明书就以下主要方面进行审

查：

（一）规章制度能否切合法律、法例的基来源则，能否切合国家政策；

（二）规章制度草案与医院现行规章制度能否协调，假如要改变现行规章制度的，原因和依照能否充足；

（三）规章制度草案格式、构造、条款、文字等能否切合规章制度的要求。

第十七条规章制度在草拟、审察过程中，应该宽泛听取有关部门、科室及员工的建议。

听取建议能够采纳会谈会、论证会、征询建议表等多种形式。

草拟人及有关职能部门应听取建议，回答咨询。

第十八条规章制度草案送审稿有以下情况之一的，职能部门能够缓办或许退回草拟部门：

（一）拟订规章制度的基本条件尚不可熟或许发生重要变化的；

（二）有关部门对规章制度送审稿规定的主要制度存在较大争议，草拟部门未与有关部门充足磋商的；

（三）未依照本条例有关规定公然征采建议的；

（四）上报送审稿不切合本条例第十五条规定的。

第十九条职能部门对草案初步审察后，送主管院长批阅，并辅助主管院长招集有关质量管理委员会审议，责任科室依据会议建议进行改正完美，形成议论稿。

议论稿交院长办公会，院长办公会就以下内容进行论证并征采有关部门的建议：

（一）规章制度能否切合现行国家政策的要求；

（二）规章制度能否切合医院系统的要求；

（三）规章制度能否切合医院改革实质；

（四）规章制度内容所波及部门能否有不一样建议；

（五）对规章制度可预示性成效提出不一样建议；

（六）对规章制度的可行性作出结论。

第二十条职能部门依据院长办公会的审察建议负责出具审察改正建议和论证结论，并将其与规章制度草案、草案说明书退回原规章制度草拟部门改正完美。

规章制度草案改正再审后，由职能部门出具审察报告，报院长办公会，依本方法第三十二条规定实行。

第二十一条经院长办公会审议并赞同或经职代会审议经过的规章制度，转医院办公室进行文字审修，经文字审修后登记、印刷。

第四节改正、取消

第二十二条出现以下情况之一的，责任科室应实时订正有关规章制度，订正规章制度参照拟订执行。

（一）因国家有关法律、行政法例的修正或许取消而应作相应改正的；

（二）鉴于政策或许医院实质需要，有必需增减内容的；

（三）科室管理职能、管理框架、管理体制发生较大调整的；

（四）经实践证明是无效的管理制度未实时进行删减的；

（五）其余需要改正的情况。

制度的取消：

新制度签发奏效后，原有制度自动作废；对于失掉时效

的制度，责任科室能够申请作废，经分管院长赞同后作废，并报医院办公

室存案；过期、订正、取消的制度一定按规定存档，并保留

15年。

第二十三条规章制度的改正和取消应由规章制度的拟订部门提出草案，职能科室立项、审察，出具审察报告后报请院长办公会鉴定。

职能部门以为必需时也能够提请规章制度的拟订部门对规章制度进行改正和取消。

需改正/取消的规章制度经立项后，草案送职能部门审察，草拟部门应提交以下文件资料：

（一）规章制度改正/取消草案及其说明；

（二）规章制度改正/取消的依照及其必需性；

（三）有关国家政策、法律制度及其余有关文件资料。

第二十四条规章制度改正/取消草案应切合规章制度的技术要求。

对没有改正/取消基础的规章制度草案，由职能科室退回草拟部门。

规章制度部分条款被文字改正或许取消的，一定宣布新的规章制度。

第五节通告

第二十五条凡需经医院职代会审议的，审议通事后宣布执行；需经院领导鉴定的，提请院长办公会鉴定，并经院长赞同后宣布执行。

经签发的规章制度，应注明奏效时间，以“自觉布之日起执行”或明确注明详细的奏效时间。

第二十六条经签发的规章制度，由职能科室在医院网站的内部网页

上宣布，同时发各有关部门。

规章制度签发后责任部门应立刻组织培训实行，并注意执行过程中的检查和反应。

签发后的规章制度，应由医院办公室以存档存案。

第六节其余规定

第二十七条规章制度应切合规章制度拟订的技术要求，内容合法，看法正确，构造谨慎，条理清楚，用词正确、文字简洁、标点符号正确。

规章制度的格式：

章程分总则、分则、附则三部分；规则、规定、方法、实行细则分条序列，每条可分为款、项、目，章、节、条的序号用中文数字挨次表述，款不编序号，另起自然段；项的序号用中文数字加括号挨次

表述；目的序号用阿拉伯数挨次表述。

内容许多的，能够分章，章下设节。

决定、指导建议以公函格式要求。

第二十八条草拟的规章制度波及重要利益调整或许存在重要建议

分歧，对员工、法人或许其余组织的权益义务有较大影响，人民民众广泛关注，需要进行听证的，草拟部门应该举行听证会听取建议。

听证会依照

以下程序组织：

（一）听证会公然举行，草拟部门应该在举行听证会的

听证会的时间、地址和内容；

30日前宣布

（二）参加听证会的有关部门、组织和员工对草拟的规章，有权发问和发布建议；

（三）听证会应该制作笔录，照实记录讲话人的主要看法和原因；

（四）草拟部门应该仔细研究听证会反应的各样建议，草拟的规章在报送审察时，应该说明对听证会心见的办理状况及其原因。

”

第二十九条规章制度的编号规则，如：

X医[2018]医政001：

“X医”代表医院的简称，一致使用“X医”字样；“[2018]”代表公布时间的年份；“医政”代表制度管理的的职能科室；“001”代表某规章制度的编号。

第三十条为保证医院规章制度与国家法律法例、政策的一致性，防止违纪违规行为，职能部门每年第一季度对已宣布实行的规章制度进行清理。

经清理确立应订正、取消的规章制度，由职能部门提交院长办公会议鉴定后，依照本方法例定的程序，由职能部门组织实行。

第三十一条规章制度和重要事项实行过程中，工会或员工以为不适合的有权向职能部门提出，职能部门针对提出的问题进行调研并予以回复，确不适合的地方经过磋商予以改正完美。

第三章规章制度的贯彻执行

第三十二条规章制度一经宣布，即为本院管理法例，全体员工一定严格贯彻执行，不得违犯，违者视情节赐予责备教育或处罚。

对已确立的规章制度，在没有正式订正前，任何人不得以任何借口搞“灵巧变通”，不得拖故不执行。

各质量管理委员会及职能科室负责人应增强沟通，保证医院与科室，科室与科室之间的制度和文件互相协调，防止矛盾。

起码每二年或依据需要复审和订正医院制度汇编；凡注明“试行”或“暂行”的，应在使用一年内实时订正形成正式制度或文件。

第三十三条医院全部任职员工都应仔细学习各样规章制度，按期参

加医院组织的学习和考试，并达到合格。

第四章附则

第三十四条本方法经医院办公会议论经过并由院长签发。

第三十五条本方法由医院办公室负责解说。

第三十六条本方法自二○一八年四月一日起实行。

（一）医院制度的拟订和订正流程

责任科室依据国家法律法例和医院运转需要草拟征采建议稿

送交有关职能科室征采建议，依据职能科室建议订正形成送审稿

分管院领导对送审稿进行审察

报送有关委员会审议

责任科室依据会议建议进行改正完美

院长办公会

经过未经过，再次订正完美

院长办公会议论

公布实行

院办公室存档

（二）科室制度的拟订和订正流程

依照医院制度和文件

拟订合用于本科室的制度和流程

科室内部会议议论经过，有主管科室的报主管科室

科室负责人审批

在科室内部实行

依照医院制度和文件

拟订合用于本科室的制度和流程

科室内部会议议论经过，有主管科室的报主管科室

科室负责人审批

在科室内部实行