济南市临床整合医疗中心评审标准危重儿和新生儿救治中心.docx
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济南市临床整合医疗中心评审标准危重儿和新生儿救治中心
济南市临床整合医疗中心评审标准（危重儿和新生儿救治中心）
考核机构：
时间：
2019年 月 日
考核要素
考核要素
评分标准
分值
扣分原因及得分
一、组织管理（13分）
1.1
领导重视，成立领导小组和专家指导组。
1.组建由业务院长负责，医务处（科）牵头组织，由医务、护理、感染管理、新生儿、相关科室主任组成的领导小组，职能分工明确；
2.成立各相关科室专家组成的专家指导组。
查看文件，每项不达标扣1分。
2
1.2
管理制度完善，具备可操作性，并严格执行。
1.各级医师职责
2.医务人员准入制度及考核制度
3.查房制度
4.交接班制度
5.三级查房制度
6.疑难危重病例讨论制度
7.术前讨论制度
8.死亡病例讨论制度
9.手术安全核查制度
10.危急值报告制度
11.严格医院感染管理，有效执行相关管理制度
12.安全管理制度
13.不良预后处置管理制度
14.不良事件防范与报告制度
15.突发事件应急处置预案
16.定期随访制度
17.探视制度
18.出生缺陷报告制度
19.死亡报告卡管理制度
20.死亡新生儿遗体处理制度
每缺一项制度扣0.5分；制度无可操作性每项扣0.5分，扣完为止。
7
1.3
岗位明确，专人负责
1.成员包括中心管理人员，医生、护士及技师等；
2.有岗位任职要求，各岗位人员职责明确，并严格履行；
3.有指定的专（兼）职人员负责医疗质量和安全管理。
每项不达标扣1分，扣完为止。
3
1.4
爱婴医院创建
危重新生儿救治中心应当全面贯彻落实《促进母乳喂养成功十项措施》和《国际母乳代用品销售守则》，积极创建爱婴医院。
非爱婴医院扣1分
1
二、设施、设备、人员要求（25分）
2.1
设施
1.病房形式：
新生儿病区或科；
2.床位数：
抢救床≥60张，总床位≥120张；
3.空调设施：
恒温26±2℃；
4.万用电源插座：
每抢救床≥10组，其他每床≥3组；
5.非接触式洗手池：
每病室≥1个；
6.中心供氧终端数：
每抢救床≥2，其他每床≥1；
7.中心空气终端数：
≥床位数；
8.中心吸引终端数：
≥床位数；
9.X线屏蔽设施：
每病区≥1组；
10.静脉营养配制超净台：
每病区≥1台/院内配置；
11.独立设置器械处置室：
≥10㎡；
12.独立设置设备存储室：
≥10㎡；
13.独立设置洗婴室：
必须；
14.独立设置配奶室：
必须；
15.独立设置恢复期病室：
必须；
16.独立设置护理站：
必须；
17.独立设置治疗室：
必须；
18.独立设置医生办公室：
必须；
19.独立设置家长接待室：
必须；
20.探视通道/设施：
必须；
21.监控设施病区全覆盖：
必须；
22.男女独立设置更衣室：
必须；
23.物、人、污通道分设：
必须；
24.独立设置隔离室：
≥必须；
25.独立设置药品库房：
≥10㎡；
26.独立设置总务库房：
≥10㎡；
27.独立设置主任办公室：
≥必须；
28.独立设置医生值班室：
≥必须；
29.独立设置护士值班室：
≥必须；
30.独立设置医护盥洗室：
≥必须；
31.独立设置卫生工作间：
≥必须；
32.独立设置弃物处置室：
≥必须。
每项不达标扣0.5分，扣完为止。
10
2.2
设备
1.婴儿保暖箱：
≥床位数60%；其中双层壁暖箱数≥总暖箱数的20%。
2.电子称、身长测量仪：
每病区≥1套；
3.新生儿辐射抢救台：
每病室≥2台，洗婴室≥1台；
4.负压吸引器：
每抢救床≥1；
5.喉镜（舌片齐）：
每抢救台≥1套；
6.复苏气囊：
每抢救床≥1只；
7.蓝光治疗仪：
≥床位数1/4；
8.微量血糖仪：
每病室≥1台；
9.经皮黄疸测定仪：
每病室≥1台；
10.氧浓度检测仪：
每病室≥1台；
11.微量输液泵和注射泵：
每抢救床≥4台，其他每床≥1台；
12.多功能监护仪：
≥床位数2/3；
13.血气分析仪：
每病区≥1台；
14.空氧混合器：
≥床位数1/2；
15.T-组合复苏器：
每病室≥1台；
16.床边X线机：
实现床边随时检测；
17.耳声发射仪+自动脑干诱发电位仪：
实现床边日常检测；
18.新生儿眼底照相仪：
实现床边日常检测；
19.床旁心电图机：
≥1台；
20.超声诊断仪：
≥1台；
21.CPAP无创呼吸机：
每抢救床≥1/2台；
22.机械呼吸机：
每抢救床≥2/3，其中高频震荡占≥30%；
23.转运温箱：
≥1台；
24.转运车：
≥2辆/急救站协定；
25.除颤仪：
≥1台；
26.母乳收集和储存设备：
≥1套。
每项不达标扣0.5分，扣完为止。
12
2.3
人员
1.医生床位比:
抢救床≥0.5，其他床位≥0.2；
2.护士床位比:
抢救床≥1.5，其他床位≥0.5；
3.硕、博士医生构成比:
≥30%；
4.科主任资历:
正高级，硕士生导师；
5.业务负责人技术职称:
副高级及以上≥4人；
6.护士长技术职称:
副高级及以上。
每项不达标扣0.5分。
3
三、服务能力（24分）
3.1
基本要求
1.呼吸、心率、血压、凝血、生化、血气、胆红素等重要指标监测；
2.床旁X光和B超、常频机械通气。
每项不达标扣1分
2
3.2
救治能力
1.新生儿复苏；
2.健康新生儿评估及出生后护理；
3.生命体征平稳的轻度外观畸形或有高危因素的足月新生儿的护理和医学观察；
4.生命体征稳定的出生体重≥1500克的低出生体重儿或胎龄≥32周的早产儿的医疗和护理；
5.生命体征异常但预计不会发展到脏器功能衰竭的病理新生儿的医疗和护理；
6.不短于72小时的持续呼吸道正压给氧（CPAP）或不短于24小时的常频机械通气；
7.需要转运的病理新生儿离院前稳定病情；
8.出生体重≥1000克的低出生体重新生儿或胎龄≥28周的早产儿的医疗护理：
必须；
9.严重脓毒症和各种脏器功能衰竭内科医疗护理：
必须；
10.细菌、真菌、TORCH等病原学诊断：
必须；
11.持续提供常频机械通气：
必须；
12.早产儿视网膜病变筛查：
必须；
13.实施脐动、静脉置管以及外周静脉置管和换血治疗等诊疗护理技术：
必须。
14.出生体重＜1000克的低出生体重新生儿或胎龄＜28周的早产儿的全面医疗护理；
15.磁共振成像（MRI）检查和新生儿遗传代谢病质谱学筛查；
16.儿科各亚专业的诊断治疗，包括：
脑功能监护、支气管镜、胃镜、有创循环监测、连续血液净化、早产儿视网膜病变治疗、高频通气、一氧化氮吸入治疗、亚低温治疗等；
17.实施中、大型外科手术；
18.具备实施体外循环支持的严重先天性心脏病矫治术、体外膜肺氧合（ECMO）治疗和遗传代谢病诊断和处置的能力。
每项不达标扣1分
7
3.3
技术项目
1.新生儿复苏：
必须；
2.普通氧疗：
必须；
3.气管插管：
必须；
4.蓝光治疗：
必须；
5.静脉留置针：
必须；
6.出院后管理：
必须；
7.听力筛查：
必须；
8.无创生理功能监护：
必须；
9.全天候新生儿转运：
必须；
10.患儿危重程度评分：
必须；
11.床边超声诊断：
必须；
12.床边X光摄影：
必须；
13.全胃肠道外营养：
必须；
14.持续呼吸道正压给氧：
必须；
15.肺表面活性物质应用：
必须；
16.胸腔闭式引流：
必须；
17.机械通气：
必须；
18.溶血病检测：
院内必须；
19.生化检验：
院内必须；
20.输血科：
院内必须；
21.早产儿视网膜病变筛查：
必须；
22.换血治疗：
必须；
23.脐动、静脉置管：
必须；
24.外周静脉置管：
必须；
25.主要病原学诊断：
必须；
26.免疫学检验：
院内必须；
27.细胞学检验：
院内必须；
28.病理科：
院内必须；
29.康复诊疗：
床边；
30.染色体检验：
院内必须；
31.CT：
院内必须；
每项不达标扣1分，扣完为止
15
3.3
技术项目
32.一氧化氮吸入治疗：
必须；
33.高频通气：
必须；
34.遗传代谢病质谱方法筛查：
必须；
35.脑功能监护：
必须；
36.亚低温治疗：
必须；
37.腹膜透析：
必须；
38.早产儿视网膜病变治疗：
必须；
39.支气管镜：
必须；
40.胃镜诊疗：
必须；
41.连续血液净化：
必须；
42.有创循环监测：
必须；
43.MRI：
院内必须；
44.分子检验：
院内必须；
45.幽门肥厚矫治手术：
院内必须；
46.动脉导管未闭结扎术：
院内必须；
47.消化道闭锁矫治手术：
院内必须；
48.胃肠道穿孔矫治手术：
院内必须；
49.先天性膈疝矫治手术：
院内必须；
50.食道气管瘘矫治手术：
院内必须；
51.脊膜膨出矫治手术：
院内必须；
52.颅内血肿清除术：
院内必须；
53.泌尿道畸形矫治手术：
院内必须；
54.需要体外循环的手术：
必须；
55.体外膜肺氧合技术：
必须；
56.遗传代谢病诊断和处置：
必须。
四、人员要求（19分）
4.1
医师技能要求
1.胎儿和新生儿整体及系统器官发育规律：
必须；
2.新生儿窒息复苏：
必须；
3.休克：
必须；
4.呼吸功能衰竭：
必须；
5.心功能不全：
必须；
6.肺动脉高压：
必须；
7.严重心律失常：
必须；
8.急性肾功能不全：
必须；
9.中枢神经系统功能障碍：
必须；
10.严重肝功能障碍：
必须；
11.胃肠功能障碍与消化道大出血：
必须；
12.急性凝血功能障碍：
必须；
13.严重内分泌与代谢紊乱：
必须；
14.水电解质与酸碱平衡紊乱：
必须；
15.肠内与肠外营养支持：
必须；
16.镇静与镇痛：
必须；
17.脓毒症和多器官功能障碍综合征：
必须；
18.免疫功能紊乱：
必须；
19.院内感染控制：
必须；
20.疾病危重程度评估：
必须；
21.心肺复苏术：
必须；
22.人工气道建立与管理：
必须；
23.机械通气和安全氧疗技术：
必须；
24.胸腔闭式引流术：
必须；
25.新生儿换血术：
必须；
26.电复律与心脏除颤术：
必须；
27.早产儿视网膜病变（ROP）筛查技术：
必须；
28.脐静脉、动脉及经外周静脉中心导管置管术：
必须；
29.腹膜透析技术；必须；
30.深静脉、动脉置管术；必须；
31.血流动力学监测技术；必须；
32.持续血液净化技术；必须；
33.心包穿刺术；必须；
34.床边颅脑B超检测技术；必须；
35.侧脑室穿刺术及脑脊液引流术；必须；
36.早产儿视网膜病变（ROP）治疗技术；必须；
37.支气管镜技术；必须；
38.体外膜肺氧合技术：
必须。
每缺少一项扣0.5分，扣完为止。
12
4.2
护士技能要求
1.生儿温箱的保养与使用：
必须；
2.新生儿各系统疾病重症的观察和护理：
必须；
3.新生儿静脉穿刺和留置针：
必须；
4.输液泵的临床应用和护理：
必须；
5.新生儿疾病患儿抢救配合技术：
必须；
6.给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术：
必须；
7.新生儿疾病患儿营养支持技术：
必须；
8.心电监测及除颤技术：
必须；
9.水、电解质及酸碱平衡监测技术：
必须；
10.胸部物理治疗技术：
必须；
11.外科各类导管的护理：
：
必须；
12.脐静脉、动脉置管术：
：
必须；
13.经外周插管的中心静脉导管置管术：
必须；
14.新生儿疾病患儿出入院管理：
必须；
15.新生儿转运管理和护理：
必须；
16.危重新生儿救治中心的感染预防与控制：
必须；
17.新生儿疾病患儿的疼痛管理：
必须；
18.新生儿疾病的心理护理等：
必须。
每缺少一项扣0.5分，扣完为止。
7
五、感染防控（9分）
5.1
感染防控工作有序开展
1.实行科主任和科护士长负责制（专/兼职医院感染管理人员由主治医师和主管护士组成，职责明确；
2.建立感染控制小组并定期召开例会，并由例会记录。
每项不达标扣1分
2
5.2
制定医院感染管理规章制度和工作流程
制定符合新生儿特点的医院感染管理规章制度和工作流程，包括感染控制及医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、配奶间与沐浴间管理制度等，包括各种院感爆发时的应急预案。
每项不达标扣1分，扣完为止
5
5.3
科室落实感染防控工作
1.科室能按照制度和流程要求，检查落实感染防控情况，并记录（问题和缺陷），有整改措施；
2.职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有记录。
每项不达标扣1分
2
六、转诊、会诊机制（7分）
6.1
院内抢救机制
建立完善的院内抢救机制，印发相关文件，由分管领导负责调度，多学科共同参与救治
不达标扣1分
1
6.2
转诊机制
1.与上级危重新生儿救治中心或三级以上医疗机构建立转诊机制；
2.有专人负责危重新生儿转诊联系、协调工作；
3.上下级转诊机构签署转诊协议，明确各自责任。
每项不达标扣1分
3
6.3
质量控制
1.制定中心内部质控标准，并指定专人负责；
2.有内部质量检查计划、检查记录、检查意见和整改情况记录；
3.有突发事件应急预案和医疗救助预案。
每项不达标扣1分
3
七、人员培训（3分）
7.1
培训制度建设
建立卫生专业技术人员梯队建设制度及继续教育制度
不达标扣1分
1
7.2
医护人员培训
1.定期组织医护人员参加院内培训，查看院内培训记录；
2.每年至少参加省、市组织的相关培训1次。
每项不达标扣1分
2
专家签字：
升级会员 