重庆市教师资格申请人员体检表正式版.docx
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重庆市教师资格申请人员体检表正式版
附件
重庆市教师资格申请人员体检表
区（县）/学校：
申请资格种类
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
身份证号码
通讯地址
联系
既往病史
（项目见说明）
本人签名：
（以上空白处由申请人如实填写）
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见:
签名:
左
左
左
辨色力
其他
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名:
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内科
血压
医师意见:
签名:
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
其他
妇科检查
医师意见：
签名：
申请幼儿教师资格
加测
淋球菌
医师意见：
签名：
梅毒螺旋体
妇科
滴虫
念球菌
胸部X线检查
医师签名:
心电图
医师签名:
化验检查
（另附化验单）
血常规、血生化、免疫检查
化验员签字：
尿常规
化验员签字：
体检结论
主检医生签名:
年月日
体检医院
意见
体检医院盖章
年月日
说明：
既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病毒品、药物滥用、精神活性物质依赖等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
肝功及乙肝抗原检验结果（粘贴检验报告单）:
医师意见:
签名：
县（区）级
以
上
体
检
医
院
结
论
根据国家教育部、卫生部、人事部颁发的有关体检标准规定，经体检
格。
主检医师签名：
体检医院（盖章）
年月日
填写说明：
一、本表系陇南市申请教师资格人员体检专用表，其依据是国家教育部、人事部颁发的
《中等师范学校招生体检标准》和《高等师范学校招生体检标准》，同时，参考招考国家公
务员体检有关标准。
二、各科检查医生要认真填写各项检查记录并签名；各科负责医师填写本科“医师意
见”栏并签名；体检结论由主检查医师填写并签名，体检医院加盖公章。
体检结论分别填
写“合格”或“不合格”。
三、此表填写字迹应端正、规范。
四、此表右上角加盖教师资格认定机构公章后有效。
编号由教师资格认定机构填写。
五、该标体检结果本年度内有效。
编号
陇南市申请教师资格人员体检表
姓名
工作单位
户籍所在地
申请资格种类
身份证号
填表日期
陇南市教育局
陇南市卫生局
姓名
性别
民族
出生
年月
贴
相
片
处
既往病史
心理及精神病史
传染病史
其他
眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右矫正度数
检查者:
医师意见：
签名：
左
左矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查:
色觉检查图名称:
（）
单色识别能力检查:
（色觉异常者查此项）
红（）黄（）绿（）紫（）
检查者:
眼病
耳鼻喉科
听力
左耳米
右耳米
检查者:
医师意见：
签名：
嗅觉
检查者:
耳鼻
咽喉
口腔科
唇腭
口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失）
其他
外
科
身高厘米体重千克
检查者:
医师意见：
签名：
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其他
内
科
血压/Kpa（/mmHg）
检查者:
医师意见：
签名：
发育状况
心脏及血管
呼吸系统
神经及精
神系统
腹部器官
肝厘米性质肾
脾厘米性质
其他
部
透
视
医师签名：
有
无
传
染
病
医师意见：
签名：
河北省教师资格申请人员体检表（适用于申请中小学教师资格人员）
姓名
性别
年龄
婚否
民族
一寸免冠
近照
籍贯
联系
身份证
号码
既往病史
心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病
（）（）（）（）（）（）（）（）（）
五
官
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
矫正后
视力
右
医师意见
签字
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外
科
身高 公分
体重
医师意见
签字
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
头颈
其它
内
科
营养状况
医师意见
签字
血压
心脏
呼吸
腹部
神经
其它
心电图
医师签字
胸部透视
医师签字
肝功能
转氨酶
医师签字
其他
体检结论
负责医师签字
检验医院
意见
体检医院公章
年 月 日
注：
1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。
2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。
河北省教师资格申请人员体检表（适用于申请幼儿园教师资格人员）
姓名
性别
年龄
婚否
民族
一寸免冠
近照
籍贯
联系
身份证
号码
既往病史
心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病性病皮肤病
（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）
五
官
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
矫正后
视力
右
医师意见
签字
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外
科
身高 公分
体重
医师意见
签字
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
头颈
其它
内
科
营养状况
医师意见
签字
血压
心脏
呼吸
腹部
神经
其它
妇科检查
医师签字
胸部透视
医师签字
肝功能
转氨酶
医师签字
其他
体检结论
负责医师签字
检验医院
意见
体检医院公章
年 月 日
注：
1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。
2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。
3妇科检查包括：
淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查项目。
（对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴道口取样，不进行侵入性检查）
附件3
幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
2寸近期免冠
照片
（加盖认定机构骑缝印）
籍贯
现住所
联系
既往病史
本人如实填写
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口腔唇腭
咽喉
其它
外科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
四肢
关节
颈部
其它
内科
血压
医师意见
签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精神
其它
B超检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名
心电图检查
签名
淋球菌
签名
梅毒螺旋体
签名
滴虫
签名
外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）
签名
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
升级会员 