华法林抗凝治疗药的学监护方法.docx

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华法林抗凝治疗药的学监护方法

华法林抗凝治疗药学监护方法

l10实用医院临床杂志2009年3月第6卷第2期

华法林抗凝治疗药学监护方法PharmaceuticalcareonanticoagulationtherapyusingWarfarin

陈茂蓉,王槐芾,龙恩武

CHENMao—rong,WANGHuai—fu,LONGEn-wu

（四川省人民医院药剂科,四川成都610072）

【摘要1文中重点介绍应用华法林抗凝治疗中监测凝血酶原国际标准化比值,设计给药方案,不良反应事件,用药

教育和随访的方法.

【关键词】华法林;药学监护;国际标准化比值;抗凝治疗

【中图分类号】R973.2【文献标识码】B【文章编号】1672-6170（2009）02-0110-03

华法林在预防和治疗静脉血栓栓塞及心脏瓣膜修补

术,心房纤颤（AF）等抗凝治疗中疗效确定¨].但华法林

的作用易受其他药物,食物,遗传,年龄,体重,疾病,环境

等因素影响.美国心脏协会/美国心脏病学会制订了华

法林治疗指南¨J,英国血液学标准委员会也制订了口服

华法林应用指南J,美国医院药师协会（ASHP）为药学监

护（PharmaceuticalCare）制定标准方法和抗凝门诊操作

程序J.我国还没有有关华法林治疗指南,临床用药中

常常缺乏有效监测,患者依从性差.本文就应用华法林

抗凝治疗中的药学监护方法介绍如下.

1监测患者凝血酶原国际标准化比值（INR）

在治疗之前,要建立根据医学文献同时协调考虑华

法林的药物动力学,药效学以及患者个人特有的因素

（种族,顺应性,适应证）等信息,确定病患特有的INR

范围.长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化,合并

用药,治疗依从性差或酗酒和疾病都可能通过影响维生

素K和凝血因子的代谢,导致华法林的抗凝活性发生

改变,并导致INR出现波动.

1.1INR目标值华法林治疗的安全性和有效性主要

依赖于INR是否保持在治疗范围内.中国人华法林的

初始剂量建议为3mg,目标INR依病情而定,一般为

2.0～3.0;大于75岁的老年人,出血的高危患者,体重

低于5Okg,肝功不全患者,初始剂量应从2mg开始,每

天1次口服,目标INR可以调低至1.6～2.5.欧美

多中心大样本研究结果表明,由于新一代人工机械瓣更

为合理的血流动力学性能及更好的材料血液相容性,机

械瓣置换术后的INR值可明显降低,主动脉瓣置换,二

尖瓣置换,双瓣置换术后抗凝的INR值分别为2.0～

3.5,2.53.5,2.5～4.0[,

.

1.2INR监测时间用药前常规测定INR.用药后3

天测定INR,INR在1.5以下,增加0.5mg/d;INR在

△通讯作者

1.5以上,暂不增加剂量.第7天INR与基础水平比较

变化不大,增加1mg/d.起始剂量2mg过小,会增加

达标需要的时间和增lJtJ~.,J定INR的次数.根据INR值

确定下次服用的华法林剂量,第1周查INR3次,以后2

～

4周1次,INR达目标并稳定后每4周1次.

2拟订给药方案

2.1Fennerty方案JFennertyA等对一组5O例深

静脉血栓患者第1天INR<1.4,给予华法林10mg,第

2,3天则根据前1天服华法林16h后的结果决定当天

华法林的用量,第4天为维持量,同时最初3天给予肝

素治疗,靶目标是当时的英国凝血酶原时间比值率（该

比值率与INR是一致的）2.0～4.0.第4天INR在3.1

～

3.5,华法林3.5mg;INR在3.6—4.0,华法林3.5

mg;INR在4.1～4.5,停用1天,后给予2mg;INR>

4.5,华法林停用2天,而后给予1mg.此方案对老年

人易导致抗凝过度,建议60岁以上患者采用较低剂量

负荷方案.

2.2Roberts方案1999年,澳大利亚的Roberts

GW等设计了一个依年龄调整华法林负荷量方案,与

Fennerty方案进行随机对照,能同样快速达到治疗目

标,但Roberts组抗凝过度（INR≥4.0）明显减少.Ro.

bertsGW等指出年龄是影响华法林抗凝的重要因素,

Roberts试验时患者平均年龄是74岁,比当年Fennerty

试验时患者的平均年龄多22岁.RobertsGW等将患

者分成4个年龄组,第1天INR<1.4,≤50岁,51—65

岁,66～80岁,>80岁分别给予华法林10,9,7.5,6

mg,第2,3天则根据前1天服华法林16h后的INR结

果决定当天华法林的用量,第4天为维持量,同时最初

3天给予肝素治疗,靶目标INR2.0—4.0.第4天INR

4.1～4.5,用量:

≤50岁1～2mg;51～65岁0.5～1.5

mg;66—80岁0.5—1.5mg;>80岁0.5—1mg;INR>

4.5,不用药.

实用医院临床杂志2009年3月第6卷第2期

2.3缓慢诱导方案英国血液学标准委员会推荐

不需要用肝素的门诊房颤患者缓慢诱导抗凝的3种方

案是:

①第1周华法林3mg/d,然后根据每周的INR值

调整;第8天后根据每周的INR值调整,第8天的INR

值预示维持剂量的华法林.②华法林2mg/d用2周,2

周后INR值预示维持量的华法林.③华法林5mg/d

的负荷量,第5天后和第8天测INR值预示华法林维持

量.以上3个方案以与Fennerty方案达到稳定抗凝时

间相似（3～4周）,但5mg的负荷量方案对预测华法林

维持量更加精确.老年人应用华法林宜从小剂量开始.

如果保持与年轻人相似的INR值,年龄大于75岁的患

者需要华法林的量要比年轻人少,大约1mg/d.

3监测不良反应

出血是华法林最严重的并发症.当INR值从2.0

～

2.9升至3.0～4.4时,出血发生率增加1倍;INR值

在4.5～6.9时,出血危险性增加4倍;INR超过7.0

时,出血概率增加5倍,且较高的INR与死亡有关:

INR指标达到2.5以上,每增加1,因脑出血或其他出

血事件造成死亡的危险是原来的2倍.侯爱军等对

128例服用华法林患者进行前瞻性观察¨,出血事件

34例（占26.6%）,累计发生41次出血事件.威胁生

命的消化道出血1例,华法林剂量为2.25mg,INR为

1.880;严重出血事件11例（共14次）,仅2例患者INR

指标超过目标范围（3.540和4.322）;小出血事件22例

（共26次）,平均INR为2.515（i.160～5.270）,以皮

肤淤斑最为常见（10次）,其次为鼻,球结膜,牙龈出血

和痰中带血（共l6次）.所有出血事件发生时华法林

平均剂量为3.00mg（1.50～5.25mg）,平均INR为

2.480（1.160—5.270）,发生的平均时间为193天（5～

3782天）,35.9%的出血事件发生在服药后94天内.

多因素logistic回归显示,抗凝出血和血栓栓塞事件的

独立危险因素均为年龄>75岁.335例心房颤动患者

服用华法林期间总出血发生率为23例（6.9%）,其中

严重出血5例（1.5%）,INR值分别为4.75,4.95,

5.76,5.24和3.85.INR低于3.0时发生的出血常常

与创伤或者胃肠,尿道潜在损伤有关.在较高的抗凝强

度时,潜在的临床疾病,同时服用阿司匹林,非甾体抗炎

药以及影响血小板的其它药物是出血的一个易感因素.

血栓栓塞是较为少见而严重的并发症,常发生于用

药不规律者.对心房颤动患者使用华法林抗凝治疗,73

例INR1.5—2.0,结果7例出现脑栓塞（INR0.9—

1.4）,发生率9.1%¨.突然停药或逐渐减量都可使

血浆中凝血因子活性如因子VIIa,凝血酶原片断F1+2,

D一二聚体,纤维肽A等高凝状态标记物指标升高,而突

然停药升高更为明显12].AscaniA等的随机试验

显示停药后出现反弹性高凝状态,而极低剂量的华法林

并不能控制这种现象发生.PinedeL等H荟萃分析多

项研究后认为华法林抗凝治疗超过3个月可突然停用

华法林而不显着增加血栓栓塞事件复发的危险.

4对患者进行用药教育,提高治疗依从性

对患者进行用药教育可采用多种形式,如集体授

课,单个指导,鼓励有阅读能力的患者自学《华法林抗

凝治疗基本知识》.用药教育的主要内容:

抗凝治疗的

目的,意义,了解抗凝治疗后并发症的知识及预防措施,

明确可能影响治疗疗效的因素,了解定期监测INR的

目的和意义,解释女性患者不怀孕和节育措施的重要

性.评价指标:

①抗凝知识水平测试,包括上面教育内

容;②自我管理能力评价:

观察,记录患者在培训前,后

自我检查出血,栓塞,INR监测及服药情况.设计测试

题,回答正确计1分,部分正确0.5分,不正确0分.在

培训前和培训后第4周分别进行测试,评分在65%以

上说明依从性良好,低于50%依从性差.马润伟等

通过对96例接受抗凝药物治疗的换瓣术后患者实施教

育培训,用药教育培训前的知识总评分（4.82士0.51）

分,教育后为（9.37±0.45）分,P<0.05,教育培训后

的知识总评分比教育前明显升高.患者对服用抗凝药

物的认识和接受抗凝药物治疗的态度有明显改善.在

抗凝教育培训后,患者主动检测及自我检查人数较

教育培训前明显增多,PT和INR指标控制在正常范围

的人数增加.

5随访

专科药师应以有规律的时间间隔系统地监测患者,

以评估治疗潜在的副作用,再生的疾病,出血并发症,药

物之间,药物与疾病,药物与食物的相互作用,以及生活

方式变化,实验室检验结果等.药师或专科医师对使用

华法林的患者固定时间进行随访,有利于患者尽快达到

稳定的抗凝强度,同时减少不良反应,提高患者依从性.

与患者约定每4周为1个随访时间,随访的内容包括华

法林调整的剂量,测定INR,合用的其他药物,食物,调

整药物或者停用药物的原因（包括出血,过敏,外出

等）.万听红等认为专人随访组患者达标时间早,半

数患者（51.7%）在第1个月就达到理想抗凝强度;在6

个月中达标比例稳定并有上升趋势,而普通门诊随访组

患者在第3个月达标率才与专人随访组相当,并且其稳

定性不如前者,到第6个月再次降低.显示了随访方式

是华法林抗凝治疗达标稳定性的预测因素.普通门诊

随访组的医生不固定,患者每月随机接受门诊医生的随

访,使随访失去连续性,医生不能把握患者对华法林的

敏感性,也不能确定病人在上调华法林剂量后能再次遵

医嘱来诊监测INR,为防止因失访延误不良反应的发现

和治疗,每次华法林剂量调整幅度较小,影响了INR达

112实用医院临床杂志2009年3月第6卷第2期

放射性肠炎发生机理最新研究进展TherecentadvancementofmechanismResearchonpathogenesisofRadiationProctitis

敖睿综述,卢铀审校

AORui,LUYou

（四川大学华西医院肿瘤中心,四川成都610041）

【摘要】放射性肠炎是盆腔恶性肿瘤的一种严重放疗并发症.文中简述放射性肠炎的发生机理及最新研究进展,

从分子水平揭示放射性肠炎发生的原因及预后的因素.

【关键词】放射损伤;放射性肠炎;肠道菌群;炎症因子;感觉神经元;发病机理

【中图分类号】R818.74【文献标识码】B【文章编号】1672.6170（2009）02-0112-03

放射治疗是腹盆腔肿瘤一种重要的治疗手段,而放

射性肠炎是放疗的常见并发症.急性放射性肠炎主要

表现为肠道黏膜上皮完整性破坏及上皮细胞功能紊乱

引起的腹泻出血等症状;慢性放射性肠炎表现为肠壁纤

维化引起的慢性溃疡,出血,瘘管形成,肠梗阻等临床表

现.现对放射性肠炎的发病机理及最新研究进展作一

综述.

1放射线对肠道上皮细胞的影响

肠道上皮组织是一种更新快的组织,平均3～5天

就要更新一次¨叫J,对放疗化疗包括分子靶向治疗都非

常敏感.在常态下,肠道上皮具有一定的分泌及吸收功

能并维持较低的通透性,其动态平衡对于维持水电解质

平衡及形成肠道黏膜屏障有重要作用;而在放射线的作

用下,肠道上皮的分泌吸收平衡被打破,肠道蠕动加强,

上皮通透性增加,引起腹泻.研究发现,放疗后肠道

上皮的分泌功能下降,肠道上皮Na—K-ATP酶的活性下

降,对水分的吸收减少J.肠道上皮对放疗非常敏

感,放射线可阻止肠道上皮干细胞的分裂或引起上皮细

胞的凋亡,但是不阻止肠道上皮细胞向肠道的脱落.放

疗后,肠道上皮完整性破坏,水电解质及蛋白向肠腔渗

漏,并给肠道上皮提供了和肠道细菌及抗原接触的机

会,加重了肠道炎症.肠道上皮细胞特别是干细胞对放

疗的敏感性与多种因素有关,YongW等发现放疗后

肠道NF—B的升高主要表现为由p50/RelA等组成的异

二聚体明显升高,放疗后NF.B升高可以减少肠道上皮

干细胞的凋亡,而p50基因剔除小鼠或者RelA/TN-

FR1-/一小鼠都表现出更高的放射敏感性及死亡率,升高

的死亡率与小肠上皮细胞凋亡率呈正相关.LaurenceJ

等¨在IB—kinasef3基因剔除小鼠中也发现减少NF—B

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标的时间.此外,患者对自己所接受的治疗缺乏认知,

频繁更换医师不利于医患之间的沟通,患者对INR监

测缺乏主动配合意识.而相对固定的医患关系便于患

者了解医生的意图.

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（收稿日期:

2008-10-20）