医疗损害赔偿纠纷案件的认定及其法律适用问题.docx

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医疗损害赔偿纠纷案件的认定及其法律适用问题

医疗损害赔偿纠纷案件的认定及其法律适用问题

　　近年来，医疗纠纷日益成为社会各界关注的焦点，由于医患双方的利益冲突，对医疗纠纷的法律适用也有不同的主张。

人民法院审理医疗纠纷案件，应当依据我国现有法律、行政法规的规定，依法平等爱护医患双方的合法权益，以实现社会的公平与正义。

正确适用法律，确保执法标准的统一，始终是人民法院审理医疗纠纷案件把握的差不多原则。

而在这类案件处理中的法律适用是一个颇有争议的问题。

在审判实践中许多审判人员在对医疗损害赔偿案件的法律适用及赔偿标准处理上存在着专门大的出入，专门在医疗损害赔偿适用法律上并不一致，相类似的案件却常常显现大相径庭的判决结果，专门是在精神损害赔偿和死亡赔偿金等方面，判决结果差异甚大，不利于爱护我国法律的统一性和严肃性。

本人就医疗纠纷的种类及其责任的性质、医疗侵权案件的认定以及医疗损害赔偿的法律适用问题，谈谈看法。

　　一、医疗纠纷的种类及责任性质依照2002年4月4日国务院第55次常务会议通过公布的《医疗事故处理条例》和2003年1月6日最高人民法院发出的《关于审理参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》的相关规定，能够将医疗纠纷分为两类：

一是医疗事故纠纷;一是不构成医疗事故的“其他医疗纠纷”。

　　所谓医疗事故，确实是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生治理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

医疗事故纠纷确实是指因医患双方对“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生治理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害”的行为而发生的民事争议。

其他医疗纠纷是指医疗机构及其医务人员对患者进行的诊疗护理行为虽不构成医疗事故，但亦造成了患者损害，从而在医患双方之间发生的民事争议。

　　从《医疗事故处理条例》对医疗事故的界定，能够看出《医疗事故处理条例》强调“过失”在构成医疗事故责任要件中的重要性，表达了过错责任原则作为我国侵权行为法中最差不多的归责原则精神。

而民事责任的归责原则，是确定行为人民事责任的标准和规则。

它直截了当决定着民事责任的构成要件、举证责任以及赔偿范畴等诸多因素，是确定民事责任的依照之一。

我国民事责任的归责体系是由过错责任原则、无过错责任原则、公平责任所构成的。

所谓过错责任原则，是指以行为人的过错为承担民事责任要件的归责原则。

所谓无过错责任原则，指的是在法律规定的情形下，不以过错的存在判定行为人应否承担民事责任的归责原则。

所谓公平责任原则，指在法律没有规定适用无过错责任，而适用过错责任又显失公平常，依公平原则由当事人承担责任的归责原则。

然而，在适用过错责任原则时，有一种专门情形，确实是当行为人的过错无法判明，或法律有专门规定时，能够实行过错推定。

亦称为过错推定原则。

它是适用过错责任原则的一种方法。

它是依照损害事实的发生推定行为人主观上有过错，只有行为人证明自己确无过错时，才免除责任。

过错推定原则与一样过错责任原则所不同就在于举证责任。

一样的过错责任的举证责任在受害人，过错推定原则实行举证责任的倒置，即把举证责任加给致害人，致害人须证明自己无过错，否则推定其有过错。

　　医疗损害赔偿责任作为一种专门民事责任，将适用何种归责原则呢?

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医方就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

”这就明确规定了对医疗损害赔偿案件应适用过错推定原则。

　　在医疗损害赔偿责任中适用过错责任原则时，关键确实是举证责任。

适用过错推定原则，在举证责任上实行举证责任倒置，并不是所有的举证责任都要由医疗机构承担。

《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第四条第（八）项规定的只是部分举证责任倒置，即医疗机构对是否有医疗过错、医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系等负有举证责任。

患方与医疗机构之间是否存在医患法律关系，患方是否存在损害事实、是否存在实际缺失、缺失多少等，举证责任均在患方，否则，患方将承担败诉后果。

　　二、医疗损害赔偿的认定医疗损害赔偿责任的构成要件不同于一样侵权损害赔偿的构成要件，有其专门性，其要件应为：

1、行为人具备责任能力。

医疗损害的行为人应具有专门的身份，即国外立法上所称的“专家责任”。

正是这种专门的身份才使得患者对其产生了信任。

因此，医疗损害赔偿中的行为人必须是医疗机构或者其他医务人员。

假如是非医疗机构或非医务人员致人损害，虽可能构成侵权损害赔偿，但并非医疗损害赔偿。

　　2、行为的违法性。

对此，《医疗事故处理条例》第二条作了明确规定，即医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生治理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

在司法实践中，应当注意治疗护理规范和常规的确认。

因此卫生行政治理部门应针对不同病类尽快制订相应的治疗护理规范及常规，以便于实践操作。

　　3、损害结果与行为之间的因果关系。

在一样侵权损害赔偿中，因果关系的认定往往较难，而在医疗损害赔偿案件中，由于其专业性、技术性更强，故其因果关系的认定则更加困难。

基于此，立法上设立了医疗事故鉴定制度。

以往医疗事故鉴定的规定弊端较多，如：

权力过于集中，缺乏必要的监督，鉴定成为必经程序，鉴定过程透亮度不高。

针对这一情形，《医疗事故处理条例》作出了新的规定，将鉴定由卫生行政部门组织改为医学会组织，医疗鉴定机构由医疗事故鉴定委员会改为专家鉴定组，鉴定方式明定为合议制，专家鉴定组成员由双方当事人在医学会主持下随机抽取，并能够有法医参加等。

这些规定，使得医疗损害赔偿在因果关系的认定上更加公平、科学和准确。

还规定了患者的知情权和选择权。

然而，医疗机构及其医务人员侵害了患者这些权益时，是否会导致医疗损害的结果发生?

对此，我认为应依照不同情形区别对待，要紧审查侵害这些权益与患者人身损害有无必定的因果关系。

假如没有内在的因果关系，则属于一样侵权行为而非医疗损害行为。

　　4、行为人主观上的过失。

《医疗事故处理条例》明确规定医疗事故的行为人必须是过失性造成患者人身损害。

在专家的责任中，存在违反专家所负有的高度注意义务以及违抗托付人所给予的信任、信任的忠实义务。

不管是违反了高度注意义务，依旧违反了忠实义务，均为行为人的过失性行为。

至于过失行为的程度，仅在确定具体赔偿数额时具有实际作用，而对是否构成医疗损害赔偿责任并无阻碍。

　　三、医疗事故损害赔偿的法律适用问题所谓医疗损害赔偿纠纷，是指患者及其亲属认为医疗机构及其工作人员的医疗行为存在过错或者差错，并因此造成患者躯体和精神上的损害事实，从而引发以损害赔偿为要紧诉求的民事权益争议。

　　按照《民法通则》规定，只要行为人的过错造成了他人人身、财产等民事权益损害，受害人享有损害赔偿要求权，并没有限定这种损害的类型和程度。

患者方只要认为医疗机构的医疗行为侵犯了其生命、健康及财产等民事权益，并造成了损害事实，即享有损害赔偿要求权，此类纠纷既包括医疗事故引起的民事赔偿，也包括医疗事故之外的其他医疗损害引起的民事赔偿。

同时《医疗事故处理条例》将医疗事故民事责任的性质确定为侵权责任，也着重强调“过失”在医疗事故责任构成要件中的重要性，充分表达了过错责任原则作为我国侵权行为法中最差不多的归责原则法律精神，充分表达了法律对患者这一弱势群体的爱护。

　　再者，从有利于受害人进行选择的原则动身，也应选择侵权责任来确定医疗损害的民事责任性质，医疗损害侵害的是作为患者的公民的生命健康权，这属于《民法通则》调整的范畴，即侵害公民躯体造成损害的，侵害人应当承担民事赔偿责任。

按照如此去明白得和认识问题，更便于适用《民法通则》规定的一些民法原则处理案件，有利于爱护患者的权益。

　　其次，审理民事案件正确适用法律的前提是民事责任法律性质的准确界定和归责原则的正确确定。

目前，法院审理医疗损害赔偿案件可选择适用的要紧法律、法规及司法说明有《民法通则》、《合同法》、《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）、《最高人民法院<关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的说明>》、《民事诉讼法》、《关于民事诉讼证据的若干规定》、《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）、《消费者权益爱护法》（以下简称《消法》）、《关于审理人身损害赔偿案件选用法律若干问题的说明》（以下简称《说明》）等内容。

我认为，侵权之诉的医疗损害赔偿纠纷案件应适用《民法通则》，并参照《说明》和《条例》;违约之诉的医疗损害赔偿纠纷案件应适用《民法通则》、《合同法》，同时也可参照《说明》和《条例》;关于医疗机构提供的药品、医疗器械、日用品等和具有商业性质的服务发生的纠纷应适用《消法》。

审判实践中产生争议最多的是《民法通则》和《条例》的适用问题，最高人民法院颁布的《通知》（法[2003]20号）规定：

“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理;因医疗事故以外的缘故引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。

”此条规定明确了《条例》与《民法通则》的适用关系。

《条例》是国务院制定的行政法规，其侧重医疗行政治理关系，关于显现的医患纠纷经医疗事故技术鉴定后构成医疗事故的，在行政上如何进行赔偿作出了具体规定，因此，法院审理医疗损害赔偿纠纷案件时，在尚没有其他法律法规的前提下，应当参照执行;但如何说是“参照执行”，而不是“必须执行”，因此，法院在审理医疗损害赔偿纠纷时并不仅限于《条例》的规定，而应当将《民法通则》作为解决医疗损害赔偿纠纷案件的要紧适用法律规范，专门要表达民法差不多原则和归责原则的适用。

而《说明》正是最高人民法院依照《民法通则》的差不多原则和归责原则制定出来的司法说明，要紧是用于人身损害赔偿类案件，在赔偿项目和赔偿标准上，有了明确的规定，也是人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件时的参照。

　　再次，医患关系法律性质和医疗损害赔偿民事责任的性质决定了法律适用的方法和原则。

《条例》更加符合《民法通则》所表达的差不多法律精神，但《条例》如何说只是国务院颁布的行政法规，仅仅只是卫生行政部门确认医疗事故的等级及其处理的行政性法律规范，不属于民事实体法律规范，而医患关系是一种民事法律关系，医疗损害赔偿责任是一种民事责任，应当适用民事实体法律规范来调整。

由于我国民法典尚在制定之中，现在暂无侵权行为法，现行《民法通则》仅有原则条款，而没有涉及处理医疗损害赔偿纠纷的相关侵权行为法的具体内容，因此，应当参照行政法规执行，但应当在充分表达民事差不多原则的基础上参照执行，“参照执行”决定了不能将《条例》作为法院判决的“引据法”。

而且《条例》只对构成医疗事故的纠纷案件赔偿问题进行了界定，仅仅只是医疗事故损害赔偿纠纷发生后行政调解解决纠纷的手段之一，大量的医疗损害赔偿纠纷依旧需要通过诉讼方式解决。

另外《条例》在赔偿标准和数额上也有许多不完善的地点，例如关于因医疗事故造成死亡的，《条例》中没有规定死亡赔偿金的标准，而《民法通则》第九十八条规定“公民享有生命健康权”，人的生命难道不比健康更为重要。

这是《条例》的缺陷。

因此在适用法律问题上，从医疗损害赔偿纠纷案件的民事法律关系性质和民事责任构成等必要前提角度动身，第一应当适用《民法通则》及其相关司法说明，因为《民法通则》的调整范畴涵盖了所有医疗损害赔偿纠纷及人身损害赔偿纠纷;但《民法通则》的适用并不排斥《条例》的参照适用，因为现时期立法的局限性导致尚无侵权行为法来调整医患类纠纷，《条例》中不违反民法精神和与民法立法精神相一致的内容，均可视为《民法通则》的细化，完全能够参照适用。

从我国立法的宗旨和所表达的法律精神来看，选择适用《民法通则》更有益于爱护当事人的合法权益，实现法律的终极目标。

　　最后，依照法律的高阶位优先适用原则，医疗事故损害赔偿应先选用《民法通则》及相关的司法说明。

国务院《条例》属于行政法规，侧重于行政治理职能。

它尽管在医疗事故的预防与处置、医疗事故的技术鉴定、医疗事故的行政处理与监督、医疗事故的赔偿等方面均作了明确具体的规定，但如何说属于卫生行政部门确认医疗事故的等级及其处理医疗事故的行政性法规，与民法通则不是专门法和一般法的关系，而是上位法和下位法的关系，不能完全正确指导法院的具体审判实践活动。

最高人民法院黄松有在2003年3月26日召开的全国民事审判会议上指出：

“人民法院在审理因医疗行为而发生的损害赔偿案件时，要正确明白得上位法与下位法之间的关系。

”因此，处理医患纠纷案件在法律适用发生冲突时，应当优先适用民法通则及相关司法说明;对民法通则及其相关司法说明没有规定的，再适用《条例》的规定。

《说明》正是最高人民法院依照《民法通则》的差不多原则制定出来的关于解决人身损害赔偿案件的司法说明，指导法院的具体审判实践活动，具有重要的意义，人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件完全能够适用，也应当适用。

　　因此，法院审理医疗损害赔偿纠纷案件，在民事责任的归责原则上应当适用《民法通则》和《规定》，坚持过错赔偿，不以是否构成医疗事故作为医疗机构承担民事责任的前提条件，同时在赔偿项目和赔偿标准上，由于法律目前尚无明确规定，可视《条例》为《民法通则》的细化，参照《条例》的规定执行。

而《条例》规定不明确或没有规定的应参照《说明》的规定，因为《说明》也是《民法通则》的细化，是专门对人身损害赔偿案件的司法说明，也应选用，实行就高不就低的原则。

如此既爱护了国家的差不多法律统一适用，又在赔偿标准和数额上的法律适用上实现了赔偿内容的相对统一，有利于充分爱护患者方的合法权益。

　　四、非医疗事故的医疗纠纷的法律适用问题从法学方法论角度看，《通知》的“因医疗事故以外的缘故引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”在性质上属于“不完全法条”中的“引用性法条”。

而引用性法条则是指“在其构成要件或法律成效的规定中，引用其他的法条”的法条。

其要紧功能，从立法技术角度看，是为了幸免重复规定或幸免挂一漏万的规定;从法律适用角度看，该种法条具有授权法院或其他主管机关为补充法律的功能。

　　关于医疗机构及其医务人员因有意行为造成患者的人身损害（即有意医疗纠纷），因其已超出医疗事故的“过失”范畴，故而不属于医疗事故，对其民事责任按照“举轻明重”的法学原理自不应低于因“过失”所致的医疗事故;况且，就国家政策而言，国家对医疗事故实行限额赔偿的初衷不外乎医疗事业的公益性，幸免因医疗机构及其医务人员的医疗过失行为而使医疗机构负担过重的民事责任，从而损害这种公益性。

然而，该种限额赔偿决不是鼓舞或放任医疗机构及其医务人员“有意”对患者造成损害。

因此，对医疗机构及其医务人员因有意行为致患者损害的行为就不应得到这种限额赔偿的利益，而只能依照《民法通则》的规定使其承担赔偿责任。

也确实是说，在有意医疗纠纷中，人民法院应完全适用《民法通则》的规定，而排除《条例》的适用。

　　关于非人身损害赔偿医疗纠纷也应完全适用《民法通则》的规定。

因《条例》要紧是对医疗事故交身损害进行规范的行政法规，虽因《通知》的发出而取得了部分民事法律规范的性质，但也只是对人身损害而言的，关于人身损害之外的其他医疗损害，不应也不能对其参照适用。

那么，关于过失医疗纠纷是否也完全适用《民法通则》的规定，而排除《条例》的适用呢?

　　过失医疗纠纷作为其他医疗纠纷的一种，从表面上看，看起来也应按《通知》所言适用《民法通则》的规定。

然而，过失医疗纠纷假如也完全适用《民法通则》的规定则不妥当。

因为《民法通则》的赔偿范畴要比《条例》的赔偿范畴为广，赔偿标准也要比《条例》的赔偿标准为高。

赔偿范畴和赔偿标准的不同，导致赔偿结果的差异。

也确实是说，假如过失医疗纠纷完全适用《民法通则》的规定予以赔偿的话，就会使得过失医疗纠纷的受害人获得的赔偿可能高于医疗事故纠纷的受害人获得的赔偿。

例如，关于精神损害抚慰金，《条例》只规定了在造成残疾或死亡的医疗事故纠纷中方可给予赔偿，关于未造成残疾或死亡而又确实给患者带来一定的精神痛楚的医疗事故纠纷则不能获得赔偿;且即使在给予赔偿的情形，其赔偿的最高年限也分别不得超过三年和六年。

与此相反，关于不构成医疗事故也未有残疾或死亡的过失医疗纠纷案件，如完全适用《民法通则》的规定，则有可能获得精神损害抚慰金，且并无最高赔偿年限的限制。

这种相似案件（甚至是同一案件），仅是因是否进行过医疗事故鉴定，或对鉴定结论法院是否予以确认的差异而导致适用不同的法律，从而导致不同的赔偿结果的情形严峻违反了平等原则，也不合公平正义的法律理念。

因此，对过失医疗纠纷不能完全适用《民法通则》的规定。

那么，对《通知》中的“适用民法通则的规定”又作何说明呢?

我认为，关于《通知》的该项规定，在适用过失医疗纠纷时应做“限缩说明”，立即过失医疗纠纷“适用民法通则的规定”说明为仅是在构成要件上适用《民法通则》的规定，而在法律成效上则并不适用。

至于其法律成效，我认为应类推适用《条例》的有关规定。

类推适用《条例》的理由在于：

其一，按上述说明，《通知》的规定关于过失医疗纠纷而言，仅是在构成要件上适用《民法通则》的规定，而在法律后果上却未作规定，因而显现法律漏洞;其二，依“相似案件，应作相似处理”的法律原则，过失医疗纠纷在事实构成上与医疗事故纠纷最为相近，因此应采漏洞填补方法中的类推适用方法予以填补。

　　如此说明，不仅符合《通知》的意旨，使过失医疗纠纷的受害人的合法权益得以爱护;而且也排除了过失医疗纠纷的受害人在相似案件中获得的赔偿可能高于医疗事故纠纷的受害人的不公平现象，使得法律适用得以统一、“限额赔偿”的立法目的得以实现、法律面前人人平等的宪法原则得以贯彻。

　　五、完善我国医疗纠纷相关法律制度的建议鉴于我国目前还没有侵权行为法或一部专门性的立法来调整医疗损害赔偿纠纷，为了更好的解决医疗过程中的纠纷，应完善我国医疗纠纷处理的相关法律制度。

如

（一）在立法体例上由全国人大单独制定一部专门处理医疗损害赔偿纠纷的法律——《医疗损害赔偿法》，或将医疗损害赔偿纠纷处理全部内容在民法典中设专章、专节予以专门规定，就医疗损害赔偿纠纷的实体处理和程序作出单独规定以摆脱目前法律适用上的纷乱。

在立法内容上，应将医疗损害作为调整对象，明确民事法律关系性质、医患双方的权益和义务、医疗过失、医疗人身损害赔偿的因果关系、归责原则、举证责任、赔偿标准以及诉讼时效等内容。

（二）建立医疗损害保险制度、建立医疗行为豁免制度、建立限额赔偿制度、开增医疗行业增值税建立医疗损害补偿制度等。

　　为了平等爱护医疗单位和患者的利益，在诉讼程序中，法院应注意释明权益的行使。

在起诉立案时期即向赔偿权益人说明以“医疗事故赔偿纠纷”和“医疗损害赔偿纠纷”或“医疗服务合同纠纷”起诉的不同点，要求起诉人明确诉讼要求。

在审理过程中，亦应通过对法律规定的说明向赔偿权益人进行宣传，承诺其变更诉讼要求，使赔偿权益人在法律的框架内能够尽可能多地得到赔偿。

　　近年来，医疗纠纷案件逐年上升，成为社会关注的热点，也是法院审判工作的难点，积极而慎重地处理这类案件，比较科学地调整患者和医疗机构的利益冲突，实现患者和医疗机构的“双赢”，关于促进医学科学的进步与进展，爱护患者的合法权益，爱护社会秩序的稳固有着十分重大的现实意义。

文章来源：

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