新冠肺炎排查信息表.docx
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新冠肺炎排查信息表
新冠肺炎排查信息表鉴于目前新型冠状病毒肺炎流行的现状,为了保护所有前来海淀文教产业园人员的身体健康,烦请您配合我们如实填写完成下列表格,以便园区能够采取有效措施排查疫情隐患。
对于疫情防控需要所有人员的积极配合,希望我们共克时艰,携手抗疫。
一、基本信息:
姓名:
身份证号:
联系电话:
是否为海淀文教产业园的工作人员:
□是(工作单位楼号:
;单位名称:
)□否(到访公司楼号:
;公司名称:
)72 小时内是否存在体温超过37.2 摄氏度:
□是(最高体温摄氏度,从年月日开始发热)□否二、疫情排查:
是否为外地返京人员:
第3页共3页
□是(请继续填写下列内容)□否1.14 天内是否从湖北来京:
□是□否年月日离开湖北,在湖北停留日,期间接触过那里的确诊病例或疑似病例吗?
□是(接触方式:
)□否来京交通工具:
□飞机□火车□自驾;途中有无防护:
□是□否2.14 天内从湖北以外地区来京:
□是□否来京日期:
年月日,来自于,途径:
,途中是否在湖北停留:
□是□否来京交通工具:
□飞机□火车□自驾;途中有无防护:
□是□否3. 家中共同居住人;14 天内是否有共同居住者从外地来京:
□是□否来自于,途径:
,途中是否在湖北停留:
□是□否来京交通工具:
□飞机□火车□自驾;途中有无防护:
□是□否4.您所在的社区有无确诊的新型冠状病毒感染的病例报告?
□是□否5.是否在14天内与新型冠状病毒感染肺炎疑似或确诊病例有过密切接触?
14天内是否
与去过湖北的人有过接触?
□是□否本人承诺以上回答属实,根据《中华人民共和国传染病防治法》,如因隐瞒信息导致传染病传播、流行,给他人人身、财产造成损害的,应当依法承担民事责任。
承诺人:
时间: