新冠肺炎排查信息表.docx

1、新冠肺炎排查信息表新冠肺炎排查信息表 鉴于目前新型冠状病毒肺炎流行的现状，为了保护所有前来海淀文教产业园人员的身体健康，烦请您配合我们如实填写完成下列表格，以便园区能够采取有效措施排查疫情隐患。对于疫情防控需要所有人员的积极配合， 希望我们共克时艰，携手抗疫。一、 基本信息： 姓名：身份证号： 联系电话：是否为海淀文教产业园的工作人员： 是 （工作单位楼号：； 单位名称：） 否 （到访公司楼号：； 公司名称：）72小时内是否存在体温超过37.2摄氏度： 是（最高体温 摄氏度，从 年 月 日开始发热） 否 二、 疫情排查：是否为外地返京人员：第3 页 共3 页 是 （请继续填写下列内容） 否1.

2、 14天内是否从湖北来京： 是 否 年 月 日离开湖北，在湖北停留 日，期间接触过那里的确诊病例或疑似病例吗？ 是（接触方式：） 否 来京交通工具： 飞机 火车 自驾； 途中有无防护： 是 否2. 14天内从湖北以外地区来京： 是 否 来京日期：年 月 日，来自于 ， 途径：，途中是否在湖北停留： 是 否 来京交通工具： 飞机 火车 自驾； 途中有无防护： 是 否3.家中共同居住 人；14天内是否有共同居住者从外地来京： 是 否 来自于 ，途径：，途中是否在湖北停留： 是 否 来京交通工具： 飞机 火车 自驾； 途中有无防护： 是 否4. 您所 在的社区有无确诊的新型冠状病毒感染的病例报告？ 是 否5. 是否在14 天内与新型冠状病毒感染肺炎疑似或确诊病例有过密切接触？14 天内是否与去过湖北的人有过接触？ 是 否 本人承诺以上回答属实，根据中华人民共和国传染病防治法，如因隐瞒信息导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任。承诺人： 时 间：