公费医疗手册.docx

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公费医疗手册

广州市公费医疗就医指南

一、广州市公费医疗就医凭证

二、记账范围

三、公医记账与个人自负比例

四、普通门诊选点规则

五、门诊选定医疗机构变更

六、选点就医规定

七、门诊医疗待遇

八、指定慢性病门诊医疗待遇

九、特殊病种医疗待遇

一十、住院医疗待遇

一十一、年度补助医疗待遇

一十二、就医管理有关规定

一、广州市公费医疗就医凭证

凭市民卡、市公医证及记账单在本市挂钩医疗机构按政策规定就医。

出国定居人员不能制发市民卡的以及新增人员在领取市民卡前凭临时就医卡替代市民卡作为就医凭证之一。

在出示有效就医凭证前，就医所发生的费用全部由享受人员自行承担。

急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在发生费用后5天内补办相关手续，因未及时补办手续导致无法进行补记账的，就医发生的全部医疗费用由享受人员自行承担。

二、记账范围

按规定就医、属于公医目录范围内且符合公医政策规定限额内的费用按规定比例支付。

离休干部超目录的费用按相关规定执行。

三、公医记账与个人自负比例

享受人员类别

普通门诊、急诊、指定慢性病门诊

特殊病种肺癌靶向治疗

住院、急诊留观、

特殊病种（除肺癌靶向治疗外）

个人自负比例

公医记账比例

个人自负比例

公医记账比例

离休人员、

革命伤残军人

0%

100%

0%

100%

退休人员

10%

90%

5%

95%

在职人员、家属

20%

80%

10%

80%

四、普通门诊选点规则

优先医疗待遇享受人员

门诊优先医疗待遇享受人员

其他享受人员

选定挂钩医疗机构

（数量及要求）

4间

4间

其中1间为中医医疗机构

3间

其中1间为小点挂钩医疗机构

五、门诊选定医疗机构变更

门诊选定医疗机构一经选定，原则上不予更改。

属于以下情形的，由单位经办人凭单位公函及相应资料办理门诊选定医疗机构改点手续：

1.离休人员；

2.工作或就学地点变动的，提供单位或学校证明；

3.一年内居住地变化或户口迁移的，提供原居住及现居住地住址证明（房产证复印件、购房合同复印件、租房合同复印件、暂住证复印件、户口本复印件、身份证复印件、街道居委证明、物业公司证明、公安部门证明等）或户口迁移证明；

4.经公医管理部门确认门诊选定医疗机构资质（如新增、撤销、合并、专科/综合、大/小点）发生变化的；

5.享受人员办理转退休待遇手续时，提供退休证复印件；

6.确因病情需要且原门诊选定医疗机医疗条件不能满足治疗需求的，提供疾病诊断证明及相关病历。

六、选点就医规定

（一）享受人员因以下情形在挂钩医疗机构就医的，须在本人市公医证上的选定医疗机构方可记账结算：

1、普通门诊；

2、生育门诊；

3、指定慢性病门诊治疗；

4、恶性肿瘤门诊用药治疗及尿毒症门诊透析治疗；

5、在专科医疗机构诊治非相应专科疾病的。

但1-4种情况在专科医院治疗相应专科疾病不受选定限制。

（二）因病情需急诊、急诊留观或住院在市公医挂钩医疗机构就医，不受选定医疗机构限制。

（三）除恶性肿瘤用药治疗及尿毒症透析治疗外的其他特殊病种门诊治疗，不受选定医疗机构限制。

（四）离休人员已办理长期异地就医备案的，需在选定的当地医保挂钩医疗机构就医。

（五）因120急救送入非市公医挂钩医疗机构就医的，不受选定医疗机构限制。

七、门诊医疗待遇

（一）门诊定点就医

就医类型

普通门诊

专科医院

非专科诊室

专科医院

专科诊室

急诊

急诊留观

就医医疗机构

选定

医疗机构

选定

医疗机构

专科

医疗机构

公医挂钩医疗机构

（二）门诊药量药费记帐规定

人员类别

普通门诊每日诊次

每处方药费限额

离休人员、

一至六级革命伤残军人

2次

市级以下医院100元市级以上医院300元

需个人自付的公医享受人员

2次

100元

（三）门诊诊疗费记帐标准

人员类别

门诊

住院诊查费

急诊诊查费

社区医疗机构一般诊疗费

需个人自付的公医享受人员

2元

2元

10元

离休人员、

革命伤残军人

3元

6元

10元

（四）门诊特殊检查治疗申请及流程

门诊单项费用超过500元的检查、治疗项目按规定办理“门诊特殊检查治疗申请”审批通过后，按人员类别相应的门诊记账比例记账。

检查中须使用造影剂等辅助检查的相关药品，一并申请按检查费记账结算。

门诊特殊检查治疗申请流程：

八、指定慢性病门诊医疗待遇

（一）指定慢性病门诊项目范围

将以下指定慢性病门诊专科药费纳入公费医疗经费支付范围：

高血压病、冠心病、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、帕金森病、癫痫、糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）等。

指定慢性病的准入标准、二级目录、具有诊断及治疗资质的挂钩医院机构名单参照本市社会医疗保险有关规定执行并同步调整。

（二）指定慢性病门诊医疗待遇

就诊要求

指定的选点医疗机构申请通过

选择病种数量

≤3种

病种一经选定，原则上两年内不予变更

记账比例

公医门诊记账比例

相应二级目录范围内的药品种类

每诊次≤3种

相应二级目录范围内的药费

不设诊次限额

每诊次药量

≤15天

且每月累计药量不超过当月总天数用量

每月诊次累计

≤3次

有效期

终身有效

但享受人员办理病种变更或申请终止的，自办理变更或终止后失效

互斥关系

住院期间不得同时享受指定慢性病待遇

（四）指定慢性病门诊待遇申请变更

享受人员患有多种指定慢性病的，最多可选择其中3个病种享受相应的指定慢性病门诊待遇。

病种一经选定，原则上两年内不予变更。

享受人员选定指定慢性病病种后两年内因病情需变更的，可按规定在挂钩医疗机构办理病种变更，经市医保局审批后方可生效。

办理指定慢性病病种变更的，原指定慢性病种确认即时失效。

原指定慢性病种在变更当月未发生记账费用的，新申请的指定慢性病种在变更次日生效，原指定慢性病种在变更当月已发生记账费用的，新申请的指定慢性病种在变更的次月1日生效。

（五）指定慢性病门诊医疗待遇申请流程

九、特殊病种医疗待遇

（一）特殊病种项目范围及用药待遇

序号

特殊病种项目

就诊医疗机构

审核有效期

月度支付限额（元）

特殊病种

用药待遇

住院

用药待遇

1

恶性肿瘤放、化疗

二、三级选点医疗机构

1年

无

相应的二级目录范围内的药费，不设门诊每诊次药费限额

二级目录内的药费不设住院床日药费限额

2

尿毒症透析治疗

指定的选点医疗机构

3

肾或肝脏移植术后抗排异治疗

指定的三级选点医疗机构

不设二级目录按住院待遇标准设定床日药费限额，住院期间使用靶向治疗药品属于自费范围

4

慢性丙型肝炎治疗

指定的医疗机构

半年，累计不超过18个月

3500

5

非小细胞肺癌靶向治疗

指定的选点医疗机构

“非援助期”

5个月

“援助期”1年

18000

6

血友病

终身有效

无

7

重型β地中海贫血

选定一间

指定的医疗机构

可申请改点

1年

3000

8

慢性再生障碍性贫血

1年

6000

9

心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗

6000

10

慢性乙型肝炎

600

11

小儿脑性瘫痪

560

12

耐多药肺结核

800

13

艾滋病病毒感染

800

14

家庭病床

90天

3500

无门诊待遇

备注：

特殊病种范围、准入标准、二级目录、具有诊断及治疗资质的挂钩医疗机构名单参照本市社会医疗保险有关规定执行并同步调整。

（二）特殊病种申请及变更选定就诊医院流程

备注：

申请非小细胞肺癌靶向治疗或乳腺癌靶向治疗待遇者按其相关文件规定程序办理，请向指定医疗机构索取资料并按指引进行申请。

一十、住院医疗待遇

（一）住院不受选点限制

享受人员因病情需要可在任一挂钩医疗机构住院治疗并结算医疗费用，不受选点限制。

（二）办理住院备案登记

因病住院治疗的享受人员（离休人员除外）须在入院后5个工作日内向所在单位备案，并将经所在单位核实盖章的《广州市公费医疗住院备案表》交与挂钩医疗机构，由挂钩医疗机构定期交至市医疗保险经办机构。

已办理住院备案且单位意见为“同意”的，本次住院期间使用的人工晶体、有个人先自付比例的乙类材料及单项费用超过500元的检查、治疗项目不需另行审批，可直接按规定记账结算，未住院备案或住院备案单位意见“不同意”的，本次住院发生全的全部医疗费用自费结算，自费结算后本次住院的整笔费用不计入可补助自费费用。

住院期间病情需要进行需单位分摊项目如：

肾移植、骨髓移植、心脏瓣膜置换术、冠状动脉成形术、支架植入术、心脏消融术、安装心脏起搏器术、介入栓塞化疗术及进行各类造影等检查和治疗项目的，需按照单位分摊项目流程申请。

（三）互斥关系

住院期间不能同时享受普通门诊、生育门诊、急诊、急诊留观及指定慢性病门诊治疗待遇。

（四）住院期间平均床日药费限额规定

医院级别

每床日药费限额（元）

危重病人抢救或特殊病种药费上浮50%

恶性肿瘤及尿毒症透析治疗住院相应二级目录内的药费

超床日限额药费补助

三级

200

300

不设限额

70%

二级

150

225

一级

80

120

无资质

（五）广州市公费医疗住院床位费标准

医疗证字头

级别

标准

71

正市级以上医疗待遇

111

71

副市级在职医疗待遇

92.5

7

0

副市级退休医疗待遇、

正、副局级退休医疗待遇

108

70

72

正局级在职医疗待遇

高知优先医疗待遇

74

00

副局级在职医疗待遇

处级医疗待遇

55.5

01

任期内门诊优先医疗待遇

01

一般干部医疗待遇

37

02

家属医疗待遇

71、73

副市级及以上离休干部（含革命伤残军人）医疗待遇

108

70、72、75

00、03、01

局级及以下离休干部（含革命伤残军人）医疗待遇

（六）住院期间使用特殊材料医疗待遇

序号

项目名称及范围

项目类别

个人

支付

公医记账

单位支付

备注

1

人工晶体

（限额1800元每只）

申请“住院备案”通过后直接公医系统记账的项目

按现公医个人自付比例支付

按现公医记账比例记账

无需单位支付

纳入记账范围1800元每只，超出部分自费

2

心脏起搏器

（限额50000元每台）

纳入记账范围50000元每台，超出部分自费

3

血管支架

（限额30000元每个）

纳入记账范围30000元每台，超出部分自费

4

乙类材料单价≤3000元

个人先自付比例0%

5

3000＜乙类材料单价≤50000元

个人先自付比例10%

6

乙类材料单价＞50000元

个人先自付比例20%

7

肾移植、骨髓移植、心脏瓣膜置换术、冠状动脉成形术、支架植入术、心脏消融术、安装心脏起搏器术、介入栓塞化疗术及进行各类造影等检查和治疗项目

申请通过公医系统结算后向单位申请报销的项目

扣除现公医个人自付比例后，公医记账55%

扣除现公医个人自付比例后，单位支付45%，

其中单位负担部分由享受人员个人垫付后向所在单位申请报销

向单位申请报销提供的材料：

医疗费用专用收据（发票）、公医费用结算单、费用明细清单、出院小结或诊疗情况说明

注：

离休干部及一至六级残疾军人个人先自付比例为0%。

一十一、年度补助医疗待遇

一个年度内，公医享受人员因病住院、急诊留院观察或进行特殊病种治疗发生的医疗费用

属于目录范围内的个人自付医疗费用（不含特殊材料和服务设施超过最高支付限额标准以上的费用）

累计超过10000元以上的部分，由公费医疗经费按60%比例补助

确因病情需要使用的不属于目录范围内的药品及诊疗项目医疗费用、床日药费超限额个人自付费用、超限额材料费用、乙类材料先自付费用

累计超过50000元以上的部分，由公费医疗经费按50%比例补助，年度最高补助限额为30万元。

备注：

年度补助金额在医院就医结算时通过系统自动计算待遇，无需另外申请。

一十二、就医管理有关规定

（一）就医过程中如遇到市公医证卡面内容与系统资料不符的情况，请及时联系单位经办人，由所在单位公医经办人提交资料到公医办证大厅核准变更相关信息。

享受人员个人信息资料变更时，应及时提醒单位经办人办理变更手续。

（二）请妥善保管自己的市民卡、市公医证及记账单，以免影响就医待遇。

遗失市公医证的，个人提出补办医疗证书面申请，单位加具意见盖章后由单位经办人持相关资料到市公医处办事大厅办理挂失10个工作日后补发新证,市公医证遗失至补发新证期间发生的医疗费用公费医疗经费不予支付。

遗失市民卡的，须到广州银行指定市民卡挂失网点挂失，挂失期间凭挂失回执、市公医证及记账单在医院就医结算。

同时遗失市民卡和市公医证的，按上述两种途径分别挂失，待补发市公医证后凭挂失回执、市公医证及记账单在医院就医结算。

（三）市民卡、市公医证及记账单应按公费医疗相关规定使用，不得转借他人使用以免影响本人就医待遇。

如违规使用情节严重的，一经查实将暂停个人1-6个月公费医疗待遇。

（四）本宣传资料内容如果与政策文件不一致或政策发生调整，请以最新公布的政策为准。