高血压糖尿病患者全程健康管理项目实施方案.docx

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高血压糖尿病患者全程健康管理项目实施方案

高血压、糖尿病患者全程健康管理项目实施方案

高血压、糖尿病属于心脑血管等组织损害的慢性疾病，发病率呈上升趋势，严重威胁着人民群众的身体健康。

目前，高血压、糖尿病患者防、治、保还没有形成统一的健康管理联合体，导致缺乏公共卫生服务、基本医疗服务、基本医疗保障服务的衔接机制。

根据国家卫计委的统一安排部署，我县被列为全国4个省6个慢性病全程健康管理项目试点县之一，为了探索建立高血压、糖尿病患者全程健康管理补偿新机制，结合我县“三位一体”签约服务模式和大力推进健康促进示范县工作实际，将公共卫生服务、基本医疗服务、基本医疗保障服务有机结合起来，形成高血压、糖尿病患者“防、治、保”融为一体的健康管理补偿新机制，提升慢性病防治工作的整体水平，特制定本方案：

一、目标任务

（一）全程健康管理目标人群

县内常住人口中高血压、糖尿病患者。

（二）管理覆盖率

1xx年，高血压、糖尿病患者全程健康管理覆盖30%以上乡镇（即双流镇、南龙乡、宅吉乡、禾丰乡、高寨乡），50%以上村，50%以上目标人群。

2xx年，高血压、糖尿病患者全程健康管理覆盖60%以上乡镇（即双流镇、南龙乡、宅吉乡、禾丰乡、高寨乡、冯三镇、永温镇、花梨镇、南江乡、毛云乡），70%以上村，70%以上目标人群。

3.xx年，高血压、糖尿病患者全程健康管理覆盖100%乡（镇、社区），100%村（居），85%以上目标人群。

（三）当年目标人群管理率

1.高血压、糖尿病患者全程健康管理率达90%以上。

2.高血压、糖尿病患者全程健康管理签约服务率达50%以上。

3.高血压、糖尿病患者全程健康管理补偿率达90%以上。

4.高血压、糖尿病患者全程健康管理血压、血糖控制率分别达70%、80%以上。

（四）其它指标

1.高血压、糖尿病患者家庭对全程健康管理县、乡、村医务人员的服务满意率达90%以上。

2.县、乡、村医务人员对高血压、糖尿病患者全程健康管理签约服务的到位率达90%以上。

3.高血压、糖尿病患者家庭对全程健康管理签约服务卫生知识知晓率和行为形成率分别达90%、85%以上；县内常住居民知道高血压、糖尿病全程健康管理带来的实惠知晓率达80%以上；县内常住群众高血压、糖尿病患者发现率稳步增长，力争xx年高血压、糖尿病发现率分别达到15%、7%以上指标。

二、工作任务

（一）基线调查

1.制定《xx县高血压、糖尿病全程健康管理基线调查实施方案》，明确基线调查乡镇、村，并提供高血压、糖尿病患者初步调查名单，确定调查率指标。

（责任单位：

县疾控中心，协助单位：

县卫生职业技术学校、试点乡镇卫生院、村卫生室）

2.开展试点乡镇、村高血压、糖尿病全程健康管理基线调查技术培训，印制调查表。

（责任单位：

县卫计局，协助单位：

县疾控中心、县卫生职业技术学校、试点乡镇卫生院）

3.对试点乡镇、村高血压、糖尿病患者家庭和县级卫生行政部门、医保经办机构、县级医疗卫生机构、乡镇卫生院、村卫生室开展基线调查和填写调查表。

（责任单位：

县卫计局、县疾控中心，协助单位：

县卫生职业技术学校、医保经办机构、县级医疗卫生机构、试点乡镇、试点乡镇卫生院及村卫生室）

4.保障基线调查经费。

（责任单位：

县卫计局）

5.对高血压、糖尿病患者家庭基线调查表进行微机录入，收集、整理、分析、汇总相关部门基础数据，撰写调查报告。

（责任单位：

县卫计局、县疾控中心，协助单位：

县卫生职业技术学校）

（二）明确任务

1.制定《xx县高血压、糖尿病患者全程健康管理项目工作规范》。

（责任单位：

县卫计局，协助单位：

县人民医院、县中西医结合医院、县疾控中心）

2.开展高血压、糖尿病全程健康管理对象的筛查。

（责任单位：

乡镇卫生院、村卫生室，协助单位：

县人民医院、县中西医结合医院、县疾控中心）

3.明确高血压、糖尿病全程健康管理的认定标准。

（责任单位：

县人民医院、县中西医结合医院、县疾控中心，协助单位：

乡镇卫生院、村卫生室）

4.明确高血压、糖尿病全程健康管理的主要内容。

（责任单位：

县人民医院、县中西医结合医院、乡镇卫生院、村卫生室，协助单位：

县疾控中心）

5.高血压、糖尿病患者实行基本诊疗和双向转诊。

（责任单位：

县人民医院、县中西医结合医院、乡镇卫生院、村卫生室）。

6.高血压、糖尿病患者随访评估、分类干预、健康检查。

（责任单位：

乡镇卫生院、村卫生室，协助单位：

县人民医院、县中西医结合医院、县疾控中心）

7.明确高血压、糖尿病全程健康管理的服务要求。

（责任单位：

县人民医院、县中西医结合医院、乡镇卫生院、村卫生室）

8.对高血压、糖尿病全程健康管理考核指标进行评估。

（责任单位：

县人民医院、县中西医结合医院、县疾控中心）

（三）建立高血压、糖尿病患者全程健康管理补偿新机制。

（责任单位：

县合管中心、县疾控中心）

三、工作措施

（一）组织保障

1.建立组织保障机构

为加强高血压、糖尿病等慢性病患者全程健康管理项目工作开展，确保目标任务落到实处，特成立了以县政府分管副县长为组长的xx县慢性病患者全程健康管理项目工作领导小组（见附件1），主要负责全县高血压、糖尿病等慢性病患者全程健康管理补偿领导、协调等工作。

领导小组下设项目办公室、项目督导室、基线调查小组和专家评估小组，主要负责全县高血压、糖尿病等慢性病患者全程健康管理补偿日常事务、目标任务督导检查与考核、基线调查、项目评估等工作。

2.明确部门工作职责

（1）县卫计局：

负责高血压、糖尿病患者全程健康管理项目工作的组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。

（2）县财政局：

落实慢性病全程健康管理项目工作经费，及时、足额拨付到位。

（3）县教育局：

大力开展学校健康教育与健康促进活动，将慢性病防控知识内容纳入中小学健康教育课程。

（4）县文广局：

设置健康教育宣传专栏，定期传播慢病防治和健康素养知识和技能，持续定期播放慢性病防控公益广告。

（5）县发改局：

将慢性病防治规划纳入全县经济社会发展总体规划之中，统筹兼顾，并负责对实施情况进行监督。

（6）县审计局：

负责对项目资金使用情况进行监督指导、审计。

（7）县督办督查中心：

负责将慢性病全程健康管理项目工作列入县政府目标考核，并对慢性病全程健康管理工作进行督查和考核。

（8）各乡（镇、社区）：

配合卫生计生部门做好高血压、糖尿病的基线调查、健康教育工作，协助开展慢性病防控工作。

（二）探索建立“3+3”服务机制

为了实现基层医疗卫生综合改革目标任务，让病人留在基层，满足群众高血压、糖尿病慢性病医疗需求，探索建立“3+3”服务机制。

第一个“3”为“县级医疗卫生机构医务人员+乡镇卫生院医务人员+村卫生室医生”，为广大人民群众提供三项服务。

第二个“3”为提供三项服务，第一项服务是与广大农村家庭签订高血压、糖尿病等慢性病全程健康管理服务合同，根据病种的轻、中、重等情况提供差别化全程健康管理服务，同时为签订服务合同对象开通看病就医绿色通道，及时快捷享受专家团队提供的医疗服务；第二项服务是实行基层首诊、分级诊疗服务，让Ⅰ、Ⅱ级高血压和轻度糖尿病患者留在基层，在县级医疗专家团队的指导下进行治疗与管理，减轻上级医院的就诊压力；第三项服务是实行双向转诊服务。

病人在基层无法解决的及时向县级医院转诊，县级医院针对高血压、糖尿病等康复期慢性病病人能在基层卫生机构就医，将病人转向基层，提高基层卫生机构的工作率，更好的促进基层医疗卫生机构的业务发展。

（三）建立“三基”联动机制

为将基层医疗卫生改革红利最大化释放出来，提升群众的感受度，建立“三基”联动机制（即基本公共卫生服务、基层医疗服务、基本医疗保障服务相互联动）。

在开展基本公共卫生服务中，发现指标异常的人群或病人，及时转入医疗服务；按照分级诊疗的原则，及时向病人提供诊治服务，做到“早发现、早诊断、早治疗”，缓解病情的发展，提高治愈率，防止“小病拖成大病或慢性病”，保障群众身体健康；在医疗服务过程中，发现为医保病人，定点医疗机构现场为病人提供及时报销服务，发现为参合病人，立即进入慢性病、特殊病报销程序现场补偿，及时减轻病人医药费用负担，缓解“看病难、看病贵”问题，具体管理工作详见附件4。

（四）建立补偿新机制

1.资金来源。

主要由新农合资金、公共卫生服务资金组成，不足部分由县财政补充。

新农合基金主要用于参合病人全程健康管理的补偿报销。

2.全程健康管理服务费用补偿标准

（1）实施签约服务的门诊高血压、糖尿病患者，门诊全程健康管理服务费用按照签约服务打包标准计算，新农合承担80%补偿比例，公共卫生承担10%补偿比例，剩下10%由患者自行承担（属于计生“双户”的个人承担部分从奖励扶助资金中补助5%），新农合门诊最高封顶线为40000元；住院高血压、糖尿病患者按当年新农合的住院报销标准政策执行。

通过建立新农合、公共卫生补偿新机制，提高政策补偿比例，降低患者全程健康管理自付费用，积极引导高血压、糖尿病患者参与全程健康管理服务，提高管理率与控制率。

（2）未实施签约服务的门诊高血压、糖尿病患者，门诊全程健康管理服务费用不执行签约服务打包标准，直接按门诊全程健康管理当时服务项目计费，并按当年高血压、糖尿病等慢性病门诊费用的报销标准由就诊的县内新农合定点医疗机构进行现场即时即报。

（3）未参加新农合的高血压、糖尿病患者，门诊全程健康管理服务费用新农合不予补偿报销，门诊全程健康管理服务费用的新农合报销部分由患者本人承担。

3.全程健康管理补偿费用的拨付

（1）实施签约服务的门诊高血压、糖尿病患者，根据县、乡、村医务人员签约服务打包标准、全程健康管理人数、新农合承担部分的费用总计，通过县疾控中心、乡镇卫生院审核患者已经全部完成健康管理服务项目→县卫计局、县合管中心、乡镇合医办审核公共卫生补偿费用和新农合补偿费用无误→申报人员、审核人员、主要领导签字和单位盖章等程序后，年终由县卫计局和县合管中心一次拨付给各新农合定点医疗机构，或者根据各新农合定点医疗卫生机构全程管理进度，按季度、半年拨付。

（2）未实施签约服务的门诊高血压、糖尿病患者，由接诊的县内新农合定点医疗机构进行现场即时即报，每月按时填写申报表，按时录入新农合报账系统，申报单位填报人员、审核人员、主要领导签字、单位盖章后送县、乡合医机构审核，经审核无误后，每月由县、乡合医机构按时拨付给各定点医疗机构。

高血压、糖尿病患者全程健康管理公共卫生承担部分费用实行预拨制度，年终考核后进行结算。

（五）建立奖励与激励分配制度

1.为提高县、乡、村医务人员签约服务积极性，强化服务质量，建立高血压、糖尿病等慢性病全程健康管理奖励与激励分配制度。

根据县、乡、村医务人员对高血压、糖尿病患者签约服务费用，将村医签约服务利润的80%以绩效方式直接兑现给村医本人；利润的10%参与全乡（镇）村卫生室签约奖励费用整合，以奖励方式年终兑现给工作做得好的村医；利润的10%用于边远村卫生室补助。

县级医务人员签约服务利润的80%以绩效方式直接兑现给签约医生本人，利润的10%参与全县县级签约人员的年终考核奖励，利润的10%纳入本院的发展基金。

乡镇卫生院医务人员签约服务利润的70%以绩效方式直接兑现给签约医生本人，利润的30%纳入卫生院年终人员考核奖励。

2.为提升高血压、糖尿病等慢性病全程健康管理工作力度，县财政每年预算一定资金，除保障高血压、糖尿病等慢性病全程健康管理正常工作经费外，对高血压、糖尿病等慢性病全程健康管理服务做出贡献的单位和个人给予一定奖励，提高县、乡、村医疗卫生机构和医务人员的服务积极性。

（六）建立督导、考核机制

1.县政府每年将高血压、糖尿病患者全程健康管理纳入目标考核，并与有关部门和各乡（镇、社区）签定目标责任书，层层分解目标任务，由县政府督查室每半年和年终对高血压、糖尿病等慢性病全程健康管理工作进行督查和考核，对不履职的单位和个人进行通报。

2.县卫计局每年将高血压、糖尿病患者全程健康管理纳入全县卫生计生工作目标，与县直医疗卫生机构、乡镇卫生院签定目标责任书