不孕症诊治提要.docx

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不孕症诊治提要

不孕症诊治提要

朱南孙按虚实把本病分为五型：

①肝肾虚型：

月经失调，腰酸Ⅱ因千，基础体温（BBT）单相或高水平爬行双相，脉细弦，尺细弱，舌暗红。

治疗首重调经，以滋补肝肾，养血调经为法，傅氏调肝汤加减药用当归、丹参、生熟地、赤白芍、川芎、玄参、沙参、麦冬、紫河车、山萸肉、淮山药、肉苁蓉、柏子仁、巴戟天等。

月经净后煎服4剂。

月经正常后以补肾助孕法治疗药用熟地、枸杞子、菟丝子、复盆子、怀山药、'山萸肉、桑椹子、黄精石楠叶、巴戟天、仙灵脾、柴石英等。

行经后1l—l8天服用。

②脾肾阳虚型：

初潮较迟，性欲淡漠，BBT单相或低水平爬行双相，脉沉细，舌胖有齿印。

治疗者重调经，先以健脾和胃，养血调经为法，香砂六君子丸合四物汤加减，服法如前。

待脾胃调和，气血充足后再温养冲任，填精益髓，圣愈汤加味。

③邪伤冲任，湿热内壅型：

痛经，经行乳胀，妇检附件增厚压痛，子宫输卵管碘油造影通而欠畅，脉弦数、舌红、苔黄腻。

治以清热利湿，疏肝调经，药选生地、丹皮、红藤、败酱草、蒲公英、郁金、柴胡、玄胡、刘寄奴、知母、黄柏等，行经后11—18天则予方中加入路路通、娑罗子、地龙、留行子以疏通脉络。

④胞脉阻塞、肝郁气滞型：

婚久不孕，经前乳胀形肥腹痛，妇检附件明显增厚，子宫输卵管造影不通畅，脉细弦。

治以理气疏络，药用：

柴胡、川楝子、香附、留行子、娑罗子、路路通、广地龙、菖蒲等，并随症加减。

⑤瘢瘕积聚、淤血内阻型：

痛经进行性加剧。

月经失调，肛门坠胀，妇检后穹窿结节或卵巢肿块，脉细弦，舌暗紫。

治以化淤破结，调理冲任，少腹逐淤汤化裁。

这类患者经治疗怀孕后应续以补肾安胎，否则易滑胎、堕眙。

朱承汉经验分五型论治：

①肝肾不足型，以自拟益肾暖宫汤（党参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、熟地、川芎、菟丝子、复盆子、紫石英、茺子、川椒、鹿角片）于经前3日煎服7一10剂，继服八珍丸合五子衍宗丸。

②阴虚火旺型：

以自拟滋肾调经汤（淮山药、生熟地、山萸肉、生白芍、甘杞子、旱莲草、炒黄芩、焦川断、椿根皮）服法如前，成药服用左金丸。

③肝郁气滞型，以自拟疏肝调经汤（炒川芎、瓜萎皮、郁金、香附、炒当归、炒赤芍、失笑散、红花、青杞叶、丝瓜络），于经前5日服用10---,12剂。

继用饲鹤亭集方七制香附丸合失笑散。

④脾虚痰湿型：

肥胖、闭经、类似垂体性闭经继发不孕。

自拟燥湿启闭汤加减：

姜半夏、云茯苓、陈苍术、制香附、焦神曲、全当归、广橘红、炒川芎、炙甘草、石菖蒲。

经前5日煎服。

经期改用二陈丸合越鞠丸。

⑤血淤湿热型：

以自拟理血清宫汤（炒当归、赤白芍、丹皮、失笑散、制香附、台乌药、制黄精、红藤、蒲公英、炒川芎、炙桂枝、制乳香）于经前5日煎服，经期改用女科调补丸。

陈惠林把本病分为四型①肾气亏虚型，拟性衰益肾方（仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、复盆子、巴戟天、红枣、金刚丸各9克、阳起石、锁阳、桑寄生、菟丝子、党参、熟地各12克）经净后每日一剂，连服四剂；排卵期起再服四剂②肝郁气滞型：

以自拟妇科乳胀方煎服，药用当归、茯苓、白术、香附、山楂核、荔枝核、枳壳、川楝子、鹿角片、东香顺气丸各9克、牡蛎12克、柴胡6克、青皮、生姜各4．5克、甘草3克。

③脖肾两亏型：

以自拟妇科调理方（党参、黄芪、白术、川断、桑寄生、狗脊各12克，茯苓、当归、白芍备9克，炙甘草4．5g）有流产史加炙升麻、苎麻根。

于BBT上升后服用、④冲任不畅型：

痰湿淤血壅阻冲任，拟通管方（当归、川芎、香附、泽兰、红花、丹参、川断、益母草、月季花各9克，艾叶4．5克）于月经来潮第一天开始服用，连服三天。

另配月季花60克，分三包，分三天煎。

煎时放四小碗水，一匙赤砂糖。

煎成一碗冷却后，加酒一匙冲服。

服后隔两小时再服通管方。

服后出现肠鸣泄泻示经脉已通。

王渭川把本病分为四型：

①脾肾亏虚型，方选地黄饮子合理中汤加减。

@肝肾阴虚型，方选一贯煎合血府逐淤汤加减。

④气血两虚型，方选自拟参芪苑鹿饮（党参24克，生黄芪60克、桑寄生、鹿角胶各15克、苋丝子、巴戟天12克、益母莘24克、白术、上桂、桑螵蛸、鸡内金、生龟板30克、地鳖虫，炒蒲黄9克、仙鹤草60克、阿胶珠9克、槟榔6克、木香9克）。

门成福把本病分为五型①肾虚主证见婚久不孕，月经后期量少，色淡，质稀，初潮较迟，伴有腰腿酸软，性欲低下，面色晦暗，小便清长，大便不实，舌淡，苔薄白，脉沉细或沉涩。

治则以补肝肾调冲任。

基本方药（四二五合方）：

当归、川芎、白芍、熟地、仙灵脾、仙茅、菟丝子、沙苑子、枸杞子、五味子、覆盆子、益母草、丹参。

②肝郁脾虚主证见婚后日久不孕，月经先后无定期，量少或伴有血块，经期或经后腹痛，经前乳房胀痛，心烦体倦乏力，纳差，舌暗红，苔薄白或薄黄，脉弦细或沉细。

治则以疏肝理气，健脾养血。

基本方以疏肝养血汤（自拟方）：

当归、川芎、白芍、路路通、川牛膝、香附、柴胡、茯苓、益母草、栀子、陈皮、甘草。

③寒客胞宫主证以平素少腹冷痛，经期加重，月经后期量少，色暗，伴有血块，腰腿酸软，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉细。

治则以温经活血，调经种子。

基本方以加味温经汤。

④气滞血瘀主证以下腹部胀痛或刺痛，经行腹痛加剧，经色紫暗，伴血块．经血排出不畅，心烦郁闷，舌暗边有瘀点，脉弦细或涩。

治则以理气活血，温经通络。

基本方以加味德生丹（自拟方）：

柴胡、香附、当归、广木香、青陈皮、元胡、益母草、小茴香、川芎、白芍、熟地、砂仁、制没药。

⑤痰湿凝滞主证以多见体胖痰湿之体，平素白带多，质稠粘，月经后期，量少，色淡，腹胀，肢体郁胀，脉濡缓或沉迟滑。

治则以燥湿化痰，补气通络。

基本方：

加味苍附导痰汤加减。

治疗不孕，在解决主要矛盾的同时，兼顾基本矛盾，采用自拟方：

熟地15克，山萸肉15克，枸杞子12克，怀山药15克，白术10克，菟丝子15克，鹿茸3克，红参15克，炙甘草6克，紫河车6克（另冲）为基本方，再结合中医辨证论治的特色辨治，具体分型证治如下。

①肾虚证临床具体可再分为（肾精虚表现为婚久不孕，月经稀发，或月经不调或停闭，量少色淡，腰膝酸软。

舌淡，苔薄白，脉沉细。

治以补肾填精，调理气血，温养冲任为主。

方药选用自拟方加当归12克，川芎10克，桂枝6克，杜仲12克，川椒6克，菟丝子15克，覆盆子15克。

肾阳虚表现为婚久不孕，月经延迟或停闭不行，色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水，或子宫发育不良。

舌淡黯，苔白，脉沉细尺弱。

治以补肾暖宫，调补冲任为主。

方药选用自拟方加巴戟天15克，补骨脂15克，肉桂6克，鹿角霜20克，川椒15克，紫河车加量为15克。

肾阴虚表现为婚久不孕，月经提前、量少或停闭，经色鲜红，或行经时间延长甚至崩中或漏下不止。

舌红略干，苔少，脉细或细数。

治以滋肾养血，调补冲任。

方药选用自拟方加龟板20克，鳖甲20克，地骨皮10克，胡黄连6克）三证。

②肝郁气滞表现为月经先后无定期，经量不多，色黯，常夹有血块，经行不畅，伴腹痛下坠，经前乳房胀痛，性情急躁，心烦易怒，精神抑郁。

舌苔正常，脉细弦。

治以疏肝解郁，补肾填精，调经通络。

方药选用自拟方加柴胡10克，香附6克，川牛膝15克，益母草30克。

③痰阻胞宫表现为婚久不孕，形体较胖，月经推后、稀发，甚则停闭不行；带下量多，色白质黏无臭，舌淡胖，苔白腻，脉滑而细。

治以燥湿化痰，行滞调经，补肾填精。

方药选用自拟方加苍耳子9克、制附子9克、陈皮6克、制半夏12克，茯苓20克。

④瘀滞胞宫表现为婚久不孕，月经推后或周期正常，经来腹痛，或进行性加剧，经量多少不一，经色紫黯，有血块，块下痛减，或经行不畅、淋沥难净，或经间出血，或肛门坠胀不适，性交痛，舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦或弦细涩。

治以活血化瘀，温经通络，补肾填精。

方药选用自拟方加蒲黄15克，五灵脂15克，赤芍15克，延胡索10克。

辨病施治

（一）排卵功能障碍（不排卵、不规则排卵、或虽有排卵但黄体功能不全）

李广文以石英毓麟汤治疗排卵障碍，其方药组成：

紫石英15—30克、川椒1．5克、川芎、川断9克，川牛膝、仙灵脾、当归各12—15克、蔸丝子、甘杞子、制香附、丹皮、赤白芍各9克，赵松泉以补肾方（熟地、首乌、菟丝子、肉苁蓉、仙茅、仙灵脾、旱莲草、女贞子、当归、枸杞子、川断、怀山药、阿胶）合活血补肾方（柴胡、赤白芍、泽泻、益母草、刘寄奴、生蒲黄、牛膝、构杞子、仙茅、仙灵脾、鸡血藤、女贞子、复盆子）组成促排卵方治愈不少不孕症，许润三认为不排卵补肾是关健、常用药物如鹿角霜、紫河车、山萸肉、仙灵脾等温补肾阳、滋补肾阴，其中鹿角霜一味，既能补肾阳，又能益精血，并更有温通之功，尤好用之。

罗元恺经过多年临床实践研制滋肾育丸（广州中药一厂）治疗排卵功能障碍，收效显著。

（二）生殖器官病变（主要是子宫内膜异位症及输卵管炎症阻塞等）

戴德英等认为血淤肾虚是子宫内膜异位症不孕之基本病理。

以活血化淤，温肾养精法，其痛经型主方：

丹参、赤芍、仙灵脾、莪术等，月经过多型主方：

党参、黄芪、熟地、丹参、夏枯草等。

吴竺天以经方薏苡附子败酱散合大黄牡丹汤治疗输卵管等阻塞和卵巢囊肿，收效良好。

上药经期服用。

张述黄以自拟地蚤汤（地丁草、蚤休、虎杖各15克，当归、川楝子、玄胡各10克、川芎5克）治疗附件炎、输卵管不通、输卵管积水，附件炎性包块。

上述疾患基本病机乃肝气郁滞、湿热内蕴、淤血内阻。

罗元恺以化淤通管方（穿破石30克、赤芍、乌药各12克、桃仁、留行子9各克、青皮、木通各6克）治疗输卵管不通。

李广文以通任种子汤（香附、桃仁、红花、络石藤、川芎、赤白芍各9克，丹参30克、当归、连翘各12克、小茴香、炙草各6克）治疗输卵管阻塞。

孙宁栓以中西医结合法治疗输卵管阻塞不通或通而不畅，中医以行气活血、化淤通络法，方药：

红花12克、当归10克、丹参12克、葛根12克、桂枝10克、吴茱萸9克、香附10克、玄胡12克、木香6克、陈皮6克、枳壳10克、山楂10克、五灵脂10克、泽泻12克，西医以子宫输卵管三联通液术（0．9％生理盐水20ml，a一糜蛋白酶5mg、庆大毒素或链毒素1g）。

（三）原因不明之不孕症（主要是免疫性不孕症）

李超荆报道以活血化淤或滋阴降火法治疗免疫性不孕症，可观察到抗精子抗体与抗卵透明带抗体效价明显下降，甚至消失。

李广文以四新毓麟汤（紫石英、党参、川断各15克、仙灵脾9—15克，黄芩、徐长卿、菟丝子、当归、白芍、白术、茯苓、甘草各9克，熟地12克，川椒1．5克、鹿角片、川芎各6克）治疗原因不明之不孕症。

三、基本方加减治疗

刘奉五以经验方四二五合方（四物汤加仙茅、仙灵脾、加五子衍宗丸）治疗肾虚不孕，收效显著。

韩百灵认为不孕症以肝郁偏多，以自拟调肝汤（白芍25克、怀牛膝、王不留行各20克、当归、通草、瓜萎、川楝子、枳壳各15克、青皮10克、皂角刺、生甘草各5克）加减治疗。

蔡小荪以育肾为主，拟孕l方（云茯苓12克、生熟地各9克、怀牛膝9克、路路通9克、炙甲片9克，公丁香2.5克、仙灵脾12克、石楠叶9克、桂枝2．5克、制黄精12克）阴阳并调，拟孕2方（云茯苓12克、生熟地各9克，石楠叶9克，紫石英12克、女贞子9克、狗脊12克、仙灵脾12克、仙茅9克、葫芦巴9克、鹿角霜9克、肉苁蓉9克）育肾温煦，暖宫摄精。

陈沛嘉以调冲任，补肝肾为主，拟方t当归、熟地、桑寄生各10克、白芍、桑椹子、女贞子、阳起石各15克、蛇床子5克。

并随症加减。

章庸宽以家传秘方种子丸（制附片15克、白芨15克、白蔹15克、北细辛15克、石菖蒲30克、全当归50克、生晒参50克、五灵脂15克、山萸肉15克、炒白术50克、香附30克、陈莲蓬50个。

上药莲蓬烧存性，共为细末，蜜丸梧桐子大）。

方中以制附片配白芨、白蔹，人参配五灵脂。

在不孕症方药中实属罕见。

四、用药特色。

朱南孙治不孕症好用药对，如熟地一白芍，为肝肾阴亏必选之品，苁蓉一巴戟，两药均入督脉，为虚证不孕之要药，川楝子一路路通为治疗输卵管阻塞必用之品，输卵管积水好用马鞭草一留行子。

郑长松治输卵管不通好用猪蹄甲，因甲乃筋之余，具开破之性、善于破淤通性，治肝郁不孕善用生麦芽，盖本药能助肝木疏