牙髓病和根尖周病的治疗.docx

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牙髓病和根尖周病的治疗

牙髓病和根尖周病

第三篇牙髓病和根尖周病

第九章牙髓及根尖周组织生理学特点

第十章病因及发病机制

第十一章检查及诊断方法

第十二章牙髓病的分类、临床表现及诊断

第十三章根尖周病的分类、临床表现及诊断

第十四章治疗概述

第十五章活髓保存治疗

第十六章感染牙髓的治疗方法

第十七章根管治疗术

第九章牙髓及根尖周组织生理学特点

第一节牙髓形态及组织结构

第二节牙髓的功能

第三节牙髓增龄性变化

第四节根尖周组织生理学特点

第一节牙髓形态及组织结构

特点

无让性牙本质包围

基质富含纤维且具有粘性

无有效的侧支血液循环

第一节牙髓形态及组织结构

一、形态学特点

1、肉眼观察：

坚实、粘性和具有弹性的实体组织

2、显微镜下：

分为4层

●成牙本质细胞层：

牙髓最外层，由成牙本质细胞体构成，其间含毛细血管和神经纤维

●无细胞层（成牙本质细胞下层）：

内有血管、神经、成纤维细胞的胞浆突。

某些年轻牙髓和老年牙髓中无此层

●多细胞层：

内含成纤维细胞和储备细胞

●固有牙髓（中央区）：

牙髓组织的核心和主体，内含较多血管、神经。

第一节牙髓形态及组织结构

二、结构特点（牙髓由细胞、细胞间质、细胞间液组成）

（一）细胞

●成牙本质细胞：

形成牙本质，是复合体的特征性细胞，牙髓周边呈栅栏状排列。

成牙本质细胞突伸入牙本质小管。

●成纤维细胞：

牙髓主体细胞，成牙本质细胞的前体细胞，产生明胶状基质和胶原纤维。

●防御细胞：

巨噬细胞：

吞噬和抗原提呈作用。

其他细胞：

树突、淋巴、肥大细胞

●储备细胞：

原始、未分化间质细胞，可分化成不同类型细胞。

第一节牙髓形态及组织结构

（二）细胞间成分：

1、胶原纤维：

●交织成网状：

由成牙本质细胞和成纤维细胞合成分泌。

●支持其他结构成分

●细小纤维逐渐成熟变粗变长，最后导致牙髓纤维化。

2、基质及组织液：

●基质：

●主要为蛋白多糖，呈不定形胶状物质。

●支持和包绕有形成分；血管与细胞间传递介质；抵抗感染扩散的屏障。

●组织液：

来源于毛细血管，利于可溶性物质来往于基质中

第二节牙髓的功能

一、形成功能：

1、原发性牙本质

初期形成的牙本质，管状，排列规律

2、继发性牙本质

原发性牙本质形成之后，继续形成的牙本质，呈波纹状，形成速度慢，牙行使功能后形成，又称功能性牙本质

3、修复性牙本质

刺激性牙本质，外界刺激诱发形成，形成速度快，小管数目少，不规则，敏感性差。

若形成过快，基质中含细胞或组织，又称骨样牙本质

第二节牙髓的功能

二、营养功能：

1、血管：

●从根尖孔向冠部行走，向周边发出分支，最后形成毛细血管

●牙髓无有效侧支循环

●根髓内存在动、静脉吻合

●炎症时，管壁过度扩张，组织压升高

2、淋巴管：

●起源于牙髓周边，汇集后出根尖孔

●毛细淋巴管内皮细胞间隙大，基底膜不连续

●炎症时，可移走过多组织液等，降低组织压

3、牙本质液：

●来源于组织液，占牙本质总体积22%

●成分与血浆相似

●维持牙本质的生理功能

第二节牙髓的功能

三、感觉功能

（一）神经分布：

●从根尖孔向冠方和周边行走并分出细支

●组成：

有髓鞘的A纤维（牙本质敏感）无髓鞘的C纤维（牙髓炎）

●功能：

牙髓感觉神经末梢为痛觉感受器，任何刺激作用于牙髓只有痛觉

●牙髓神经纤维的生理特点

●疼痛不能定位：

髓内神经无本体感受器及神经分布复杂

第二节牙髓的功能

三、感觉功能

（一）炎症时疼痛的机制

1、组织压升高：

（1）炎症反应早期：

局部组织水肿，压力升高、疼痛

（2）炎症反应后期：

组织坏死，脓肿形成，压力更高，疼痛剧烈

2、炎症介质：

（1）血管炎症介质：

扩张血管，增加通透性，组织压升高，疼痛

（2）神经炎症介质：

可兴奋神经纤维，诱导神经纤维痛觉过敏

第二节牙髓的功能

3、阀门控制学说

第二节牙髓的功能

四、防御功能：

（一）疼痛：

痛觉引起肌肉运动，血液变化，发挥保护作用

（二）修复性牙本质形成：

1、目的：

保护牙髓免受进一步有害刺激

2、修复性牙本质特点：

矿化度高、小管数目少、对刺激反应性低

3、与形成量有关因素：

牙本质破坏越多，形成越多；龋病进展速度越快，形成相对越少

4、形成步骤：

（三）炎症反应：

1、急性炎症反应：

组织释放炎症介质，毛细血管通透性增加

2、慢性炎症反应：

损伤因子持续存在，导致炎性肉芽肿形成

第三节牙髓增龄性变化

一、体积变化

1、继发性牙本质形成

2、髓室、髓角、根管、根尖孔形态变化

3、修复性牙本质形成

二、结构变化

1、成纤维细胞：

大小、数目减少

2、成牙本质细胞：

高柱至立方或扁平

3、牙髓基质：

更加粘稠

4、胶原纤维：

纤维变性

5、神经、血管：

营养不良性钙化

三、功能变化

1、防御和修复功能逐渐丧失

2、对外界刺激的敏感性降低

第四节根尖周组织生理学特点

一、牙骨质

（一）结构特点：

1、牙根冠方2/3牙骨质：

薄的层板状结构

2、牙根根尖1/3牙骨质：

较厚不规则层板状结构

3、组织学根尖孔、解剖性根尖孔

（二）功能：

1、基本功能：

将牙周膜主纤维附着于根面上

2、补偿功能：

根尖1/3牙骨质可不断沉积，补偿牙冠磨损

3、修复功能：

（1）修复因炎症导致的病理性吸收

（2）修复因牙移位导致牙根生理性吸收

（3）根端硬组织屏障的形成

第四节根尖周组织生理学特点

二、牙周膜

（一）组织结构：

由胶原纤维和疏松结缔组织构成

（二）神经分布：

内有触觉感受器和痛觉感受器

（三）侧支循环丰富：

1、牙槽动脉进入根尖孔前分支

2、血管通过筛状孔进入牙周膜

3、牙龈血管分支进入牙周膜

（四）作用：

1、对牙起悬吊和支持作用

2、丰富的血供有营养牙骨质作用

3、炎症刺激下，未分化间质细胞可分化成各种细胞

4、牙周上皮剩余细胞受刺激可增值成囊肿

第四节根尖周组织生理学特点

三、牙槽骨

（一）固有牙槽骨：

1、薄层致密骨：

构成牙槽窝内壁，X线为连续阻射白线，又称硬骨板。

2、炎症时硬骨板变模糊、中断、消失，但矿物质吸收30~50%时X线才能显示。

3、又称筛状板：

有许多小孔，为血管神经进出通道，使牙周间隙处于让性环境中，炎症时压力所致的疼痛较轻。

（二）支持骨

第十章病因及发病机制

第一节细菌因素

第二节物理因素

第三节化学因素

第四节免疫因素

第一节细菌因素

一、致病菌

1、炎症牙髓：

细菌种类与牙髓感染途径和髓腔开放与否有关

1）髓腔未开放：

牙本质深层细菌，兼性厌氧球菌和厌氧杆菌

2）髓腔开放：

主要为口腔内细菌，包括真菌。

第一节细菌因素

一、致病菌

2、感染根管：

含有坏死牙髓的根管

1）细菌：

5~8种细菌的混合感染，主要是厌氧菌尤其是专性厌氧菌

2）优势菌：

1~2种，卟啉单胞菌和普氏菌最常见。

3）优势菌与症状和体征有关：

●卟啉单胞菌、普氏菌、消化链球菌、真杆菌：

与根尖部疼痛、肿胀、叩痛、窦道形成有关

●牙髓及牙龈卟啉单胞菌、产黑色素普氏菌：

与急性根尖周炎、根管内恶臭有关

●放线菌：

与顽固性根尖周病、窦道经久不愈有关

第一节细菌因素

一、致病菌

3、根尖周组织：

1）根尖周肉芽肿：

无菌环境，细菌易被杀灭

2）根尖周脓肿：

内有多种细菌，消化球菌、消化链球菌、米勒链球菌、口腔类杆菌、卟啉单胞菌、普氏菌、梭形杆菌检出率高

第一节细菌因素

二、感染途径

1、牙本质小管

1）龋病是牙髓感染最常见原因：

细菌及其毒性产物通过牙本质小管

2）牙本质小管直接暴露于口器菌群：

CEJ处>1万根/mm2牙髓感染

3）细菌在牙本质小管中的移动：

速度缓慢，首先产酸菌侵入并使管壁脱矿，随后产水解酶类菌分解有机成分使管壁扩大，毒性产物比细菌侵入速度快。

第一节细菌因素

2、牙髓暴露

龋病、牙折、楔状缺损、磨损、隐裂等均可引起，细菌直接侵入牙髓

3、牙周途径

牙周病时细菌通过根尖孔或侧支根管进入牙髓引发牙髓感染称逆行性感染

4、血源感染

引菌作用：

受损或病变组织将血流中的细菌吸收到自身所在的部位。

牙髓的防御机制不能清除滞留的细菌时即可定居、繁殖，导致感染。

第一节细菌因素

三、致病机制

菌体成分：

许多成分具有抗原性，诱发免疫反应

细菌产生有害物质：

直接毒害组织细胞

间接导致组织损伤：

炎症反应、免疫反应

第一节细菌因素

1、内毒素：

1）胞壁脂多糖：

革兰氏阴性菌死亡或活菌释放

2）诱发炎症反应：

强致炎因子，导致肿胀、疼痛、骨吸收

3）直接毒害作用：

细胞损害

4）引发免疫反应：

加重组织损伤

2、酶：

1）产生和释放各种酶：

胶原酶、透明质酸酶、蛋白酶

2）致病性：

致组织破坏，感染扩散，细菌保护

3、代谢产物：

1）直接毒害细胞：

氨、硫化氢、有机酸

2）刺激炎症介质释放：

IL-1

4、荚膜、纤毛、胞外小泡：

保护菌体，利于附着

第一节细菌因素

四、宿主对细菌感染的反应

1、炎症反应：

1）代谢产物：

牙髓与细菌接触之前可发生炎症反应

2）炎症介质：

神经肽、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素、白三烯、多巴胺、β水解酶、补体

3）病理生理过程：

血管扩张、通透性增加、血浆渗出、趋化白细胞、骨吸收、疼痛、免疫调理

2、免疫反应：

1）抗原提呈细胞：

抗原诱发试验性牙髓炎中可见

2）免疫球蛋白、肥大细胞等：

牙髓及根尖周病变中

3）NK细胞、T细胞：

在牙髓及根尖周病变中可检出

炎症过程中炎症介质的作用

名称

●P物质、降钙素基因相关素、神经激肽酶

●多巴胺、β水解酶、神经肽Y

●组胺、5-羟色胺缓激肽

●前列腺素、白三烯

作用

●疼痛传递，血管收缩和扩张调节，其他炎症介质的释放。

●同上

●炎症早期，血管通透性增加，血浆渗出，参与疼痛反应。

•炎症后期，增加血管通透性，趋化白细胞，促进骨吸收，致痛

第二节物理因素

一、创伤

1、急性创伤：

外伤、医疗意外、

2、慢性创伤：

咬合创伤

二、温度

1、备洞产热

2、充填材料和抛光材料

三、电流

四、激光

第三节化学因素

一、充填材料

1、毒性：

塑料、树脂、ZOE

2、微漏

3、牙本质涂层内细菌

二、酸蚀剂和粘结剂

1、酸蚀剂：

酸的强度、时间、剩余牙本质厚度

2、粘结剂：

可刺激牙髓，较小

三、消毒药物

1、窝洞消毒

2、根管消毒

3、牙髓失活

第十一章检查和诊断方法

第一节收集病史

第二节基本临床检查

第三节选择性临床检查

第一节收集病史

一、主诉

1、患病部位

2、主要症状

3、时间

二、现病史

1、疼痛发作的方式

2、疼痛的部位

3、疼痛程度

4、加重或减轻疼痛的因素

5、治疗对疾病的影响

三、系统病史：

1、患病史

2、用药史

3、其他

第二节基本临床检查

一、视诊

1、口内视诊

2、口外视诊

二、扪诊

三、探诊

1、龋洞和髓腔探诊

2、牙周探诊

四、叩诊

1、水平叩

2、垂直叩

五、牙髓活力温度测试

1、操作方法：

1）冷诊法

2）热诊法

2、临床意义：

1）无反应

2）短暂轻度或中度不适

3）刺激去除后疼痛即刻消失

4）刺激去除后疼痛持续

第三节选择性临床检查

一、牙髓活力电测验

二、咬诊

三、染色法

四、透照法

五、选择性麻醉

六、试验性备洞

七、X线检查

第十二章

牙髓病的分类、临床表现及诊断

第一节分类

1、组织病理学分类

2、临床分类

3、转归

第二节临床表现和诊断

1、可复性牙髓炎

2、不可复性牙髓炎

3、牙髓坏死

4、牙髓钙化

5、牙内吸收

第一节分类

一、组织病理学分类

1、牙髓充血

1）生理性牙髓充血

2）病理性牙髓充血

2、急性牙髓炎

1）急性浆液性牙髓炎

2）急性化脓性牙髓炎

3、慢性牙髓炎

1）慢性闭锁性牙髓炎

2）慢性溃疡性牙髓炎

3）慢性增生性牙髓炎

4、牙髓坏死与坏疽

5、牙髓退变

1）空泡性变

2）纤维性变

3）网状萎缩

4）钙化

6、牙内吸收

第一节分类

二、临床分类

1、可复性牙髓炎

2、不可复性牙髓炎

1）急性牙髓炎

2）慢性牙髓炎

3）逆行性牙髓炎

3、牙髓坏死

4、牙髓钙化

1）髓石

2）弥漫性钙化

5、牙内吸收

第一节分类

三、转归

可复性牙髓炎

牙髓退变牙髓坏死

完整

无炎症牙髓不可复性牙髓炎根尖周炎

牙内吸收

第二节临床表现和诊断

一、可复性牙髓炎（reversiblepulpitis）

是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现

1、临床表现

1）症状：

a、温度刺激痛

b、无自发痛

2）检查：

a、有牙体缺损或深牙周袋

b、温度测为一过性敏感，尤其是冷测

c、无叩痛

第二节临床表现和诊断

2、诊断要点

1）无自发痛史

2）可有牙体缺损或深牙周袋

3）一过性敏感

3、鉴别诊断

1）深龋

2）不可复性牙髓炎

3）牙本质过敏

第二节临床表现和诊断

二、不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis）

（一）急性牙髓炎（acutepulpitis）

1、临床表现

1）症状：

a、自发性阵发性痛

b、夜间痛

c、温度刺激痛加重

d、疼痛不定位

2）检查：

a、牙体缺损

b、探痛明显

c、温度测诱发持续痛

d、晚期叩痛

第二节临床表现和诊断

2、诊断要点

1）典型疼痛症状

2）有牙体、牙周病变

3）温度测可定位患牙

3、鉴别诊断

1）三叉神经痛

2）龈乳头炎

3）急性上颌窦炎

第二节临床表现和诊断

二、不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis）

（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）

1、临床表现

1）慢性闭锁型牙髓炎

a、症状：

无明显自发痛、长期冷热刺激痛

b、检查：

深龋洞、充填体等

探诊感觉迟钝，无露髓孔

温度测反应迟钝

轻度叩痛

第二节临床表现和诊断

（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）

2）慢性溃疡性牙髓炎

a、症状：

无明显自发痛，食物嵌塞痛、冷热刺激痛。

b、检查：

牙体缺损、有穿髓孔、探痛、温度测敏感、一般无叩痛。

第二节临床表现和诊断

（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）

3）慢性增生性牙髓炎

a、症状：

无明显自发痛，进食痛或出血

b、检查：

龋洞内有牙髓息肉，患侧牙有大量牙石

c、鉴别：

牙龈息肉、牙髓息肉、牙周膜息肉

第二节临床表现和诊断

（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）

2、诊断要点

1）长期冷热刺激痛或自发痛史

2）患牙可定位

3）有引起牙髓炎的牙体牙周疾病

4）对温度刺激反应异常

5）叩痛

3、鉴别诊断

1）深龋

2）可复性牙髓炎

3）干槽症

第二节临床表现和诊断

（三）残髓炎（residualpulpitis）

1、临床表现

1）症状

a、有牙髓治疗史

b、自发痛、刺激痛、放射痛

c、轻微咬合痛、叩痛

2）检查

a、患牙牙冠有充填体

b、温度测反应迟钝

c、叩诊稍痛

d、根管探查有疼痛

第二节临床表现和诊断

（三）残髓炎（residualpulpitis）

2、诊断要点

a、牙髓治疗史

b、慢性牙髓炎临床表现

c、叩痛、温度测迟缓性痛

d、根管有探痛

第二节临床表现和诊断

（四）逆行性牙髓炎（retrogradepulpitis）

1、临床表现

1）症状

a、急性或慢性牙髓炎症状

b、有牙周病史、松动、叩痛

2）检查

a、深牙周袋或根分叉病变

b、一般无牙体缺损

c、多根牙温度测反应不同

d、叩痛

e、X线有牙周根分叉病变

第二节临床表现和诊断

（四）逆行性牙髓炎（retrogradepulpitis）

2、诊断要点

1）长期牙周病史

2）近期牙髓炎症状

3）无牙体缺损

4）有严重牙周病

第二节临床表现和诊断

三、牙髓坏死（pulpnecrosis）

1、临床表现

1）症状

a、无自觉症状

b、牙冠变色

c、有自发痛史、外伤史等

2）检查

a、有龋病或牙周病等

b、牙冠变色（灰色）

c、活力测（-）

d、叩（-）

e、牙龈无瘘管开口

f、X线根尖周无明显异常

第二节临床表现和诊断

三、牙髓坏死（pulpnecrosis）

2、诊断要点

1）无自觉症状

2）牙冠变色，活力测（-），X线正常

3）牙冠情况及病史为参考

3、鉴别诊断：

慢性根尖周炎

第二节临床表现和诊断

四、牙髓钙化（pulpcalcification）

当牙髓的血液循环发生障碍时，会造成牙髓组织营养不良，出现细胞变性，钙盐沉积，形成微小或大块的钙化物质。

1、临床表现

1）症状

a、一般无临床症状

b、个别有与体位有关自发痛

2）检查

a、活力测异常、迟钝或敏感

b、X线：

髓腔内有阻射物

第二节临床表现和诊断

四、牙髓钙化（pulpcalcification）

2、诊断要点

a、x线为重要依据

b、排除其他自发痛原因

c、外伤或氢氧化钙治疗史

3、鉴别诊断：

三叉神经痛

第二节临床表现和诊断

五、牙内吸收（internalresorption）

正常的牙髓组织变为肉芽组织，其中的破牙本质细胞从髓腔内部开始吸收牙体硬组织，使髓腔壁变薄，严重可造成病理性牙折。

1、临床表现

1）症状

a、无自觉症状，拍X线片时偶然发现

b、少数出现牙髓炎症状

2）检查

a、牙冠呈粉红色

b、一般温度测正常或迟钝

c、叩（—）或（±）

d、X线

第二节临床表现和诊断

五、牙内吸收（internalresorption）

2、诊断要点

1）X线

2）病史、症状参考

第十三章

根尖周病的临床表现及诊断

根尖周病的临床表现和病理过程

1、急性根尖周炎：

1）急性浆液性根尖周炎

2）急性化脓性根尖周炎

a、根尖脓肿

b、骨膜下脓肿

c、粘膜下脓肿

2、慢性根尖周炎：

1）根尖周肉芽肿

2）根尖周囊肿

3）慢性根尖周脓肿

4）根尖周致密性骨炎

各型根尖周病的相互关系

根管内致病因素

根尖周致密性骨炎

急性浆液性根尖周

根尖周炎肉芽肿

急性化脓性慢性根尖周脓肿

根尖周炎根尖周

囊肿

蜂窝织炎颌骨骨髓炎

第一节急性根尖周炎

一、急性浆液性根尖周炎

（一）临床病理

1、血管扩张、充血:

根尖牙周膜内

2、局部组织水肿

3、多形核白细胞浸润

4、转归：

其临床过程较短

1）化脓性炎症:

细菌毒力强，机体抵抗力低，局部引流不畅

2）慢性根尖周炎:

细菌毒力弱，机体抵抗力高，局部引流通畅

第一节急性根尖周炎

一、急性浆液性根尖周炎

（二）临床表现

1、症状：

咬合痛（根尖周膜充血水肿）

1）轻微钝疼或无痛：

有时咬紧患牙可缓解

2）持续性自发性钝疼：

咬合时疼痛加重

3）咀嚼疼痛加重：

4）疼痛限于牙根部，不引起放散

5）能够指明患牙：

牙周膜神经受炎症刺激

第一节急性根尖周炎

一、急性浆液性根尖周炎

（二）临床表现

2、检查

1）龋坏、充填体或深牙周袋

2）牙冠变色、牙髓活力测（-）

3）叩痛：

（+）—（++）

4）根尖部触诊不适或疼痛

5）牙松动：

1°

6）X线检查：

根尖周组织影像无明显异常

第一节急性根尖周炎

一、急性浆液性根尖周炎

（三）诊断要点

1、典型咬合疼痛

2、扪诊和叩诊痛

3、牙髓活力测：

反应结合其他病史作参考

第一节急性根尖周炎

二、急性化脓性根尖周炎

（一）临床病理

Ø多由急性浆液性炎症继续发展而来，导致化脓性变化。

（白细胞增多，组织细胞溶解、液化，形成脓液），或由慢性根尖周炎转化而来，通常称为急性牙槽脓肿或根尖脓肿（acuteapicalabscess,AAA）

Ø脓液最初局限在根尖孔附近的牙周膜内，如得不到引流，则向周围区域扩散，从组织薄弱处突破。

Ø脓液有以下三种方式排出：

第一节急性根尖周炎

二、急性化脓性根尖周炎

（一）临床病理

1、通过骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮肤向外排脓：

最常见的典型的自然发展过程，常伴发颌面部蜂窝织炎。

第一节急性根尖周炎

Ø炎症发展的三个阶段：

脓液自根尖周—骨松质—骨外板—营养孔—骨膜下—骨膜下脓肿—粘膜下或皮下脓肿—慢性

（1）根尖周脓肿

（2）骨膜下脓肿

（3）粘膜下脓肿

第一节急性根尖周炎

通过根尖孔突破骨壁排脓途经

1）突破粘膜：

多见于上颌前牙、上颌后牙颊根及下颌牙，形成龈窦（多见）

2）突破皮肤：

多见于下颌切牙（颏窦）上颌尖牙（面窦）、下颌磨牙（颊窦）

3）突破上颌窦壁：

上颌前磨牙和磨牙（少见）

4）突破鼻底粘膜：

见于上颌中切牙（罕见）

第一节急性根尖周炎

二、急性化脓性根尖周炎

（一）临床病理

2、通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓

（1）特点：

对根尖周组织的破坏最小

（2）需具备的条件：

根尖孔粗大、根管通畅、冠部缺损呈开放状态。

很难同时具备

第一节急性根尖周炎

二、急性化脓性根尖周炎

（一）临床病理

3、通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓

（1）同时患有牙周病：

预后差

（2）形成牙周窦道：

脓液顺牙周间隙扩散，牙周膜纤维遭严重破坏，加重牙周病变，牙更为松动甚至脱落。

（3）青少年牙周组织可恢复正常：

修复能力较强，经系统治疗后可恢复。

第一节急性根尖周炎

二、急性化脓性根尖周炎

（二）临床表现

1、根尖脓肿

（1）症状

a、自发性剧烈、持续的跳痛

b、伸长感加重：

有早接触，不敢对合

（2）检查

a、叩痛：

（++）~（+++）

b、松动：

2—3度

c、根尖部轻微压痛：

牙龈潮红，肿胀不明显，

d、淋巴结肿大及压痛：

相应颌下或颏下淋巴结

第一节急性根尖周炎

二、急性化脓性根尖周炎

（二）临床表现

2、骨膜下脓肿

（1）症状

a、跳痛剧烈：

骨膜坚韧致密压力大

b、伸长感明显：

轻触可致剧痛

c、全身症状明显：

可有体温升高，乏力，睡眠和进食

（2）检查

a、全身表现：

痛苦面容，精神差。

体温高，白细胞升高，淋巴结肿大和扪疼。

b、局部：

叩痛（+++），松动3度，压痛明显，波动感

c、蜂窝织炎：

严重时可出现。

第一节急性根尖周炎

二、急性化脓性根尖周炎

（二）临床表现：

3、粘膜下脓肿

（1）症状

a、疼痛及咬合痛减轻：

组织疏松，压力减低，

b、全身症状缓解

（2）检查

a、叩痛（+）—（++）、松动1度

b、局部肿胀：

粘膜下，肿胀局限呈半球形，波动感明显，易破溃。

第一节急性根尖周炎

二、急性化脓性根尖周炎

（三）诊断要点

主要依据患牙临床症状及体证，由疼痛及红肿的程度来分辨炎症阶段。

1、根尖脓肿：

持续性跳痛与浆液期鉴别

2、骨膜下脓肿：

疼痛剧烈，根尖部红肿明显，叩诊剧痛，伴全身症状

3、粘膜下脓肿：

疼痛减轻，肿胀明显而局限，波动感明显

第一节急性根尖周炎

二、急性化脓性根尖周炎

（四）鉴别诊断

急性牙周脓肿

感染来源

牙体情况

牙