体检表样本已填写完整优秀版.docx

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体检表样本已填写完整优秀版

xxxx医院健康体检表

姓名

性别

年龄

照片

身份证号

眼

科

左眼视力：

1.0

右眼视力：

1.0

问诊：

未诉明显不适

眼球：

未见明显异常

眼底黄斑：

未见明显异常

眼底动脉血管：

未见明显异常

检查医生意见：

 未见明显异常

签名：

张回海

耳

鼻

喉

科

病史：

无鼓膜：

正常

症状：

无鼓室：

正常

头颈淋巴结：

未触及外鼻：

正常

听力：

正常鼻渎压痛：

无

乳突：

正常鼻前庭：

正常

耳郭：

正常鼻腔黏膜：

正常

外耳道：

正常鼻道：

正常

咽部：

正常扁桃体：

正常

声音：

正常

医师意见：

 未见明显异常

签名：

谭岳香

口

腔

科

牙体：

未见明显异常

牙周：

牙结石

口腔黏膜：

未见明显异常

颞颔关节：

未见明显异常

颔关节：

未见明显异常

涎腺：

未见明显异常

检查医生意见：

 牙结石

签名：

彭容

内科

肝

肝脏大小正常，形态规则，轮廓清，表面光滑，实质性回声中等，分布均匀，未见明显结石及肿块声像。

门静脉内径正常，内清晰。

检查医生意见：

 未见明显异常

签名：

刘佳佳

胆

 胆囊大小正常，内透声可，壁薄连续光滑，其内未见明显结石声像。

胆总管上段内径正常，内清晰。

下段因气体干扰显示不清。

胰

 胰腺大小正常，形态规则，实质回声均匀，未见明显肿块声像，主胰管未见明显扩张。

脾

 脾脏大小正常，形态规则，回声中等，光点分布均匀，其内未见明显肿块声像，

肾

 双肾大小正常，形态规则，轮廓清实质回声低于肝脾，分布均匀，集合系统未见明显分离。

外科

常规检查

呼吸18次／分

脉搏75次／分

血压70/110/mHg

身高：

165cm

体重：

52kg

检查医生意见：

签名：

罗晓雪

放

射科

胸片

 胸部正位（成人）DR/CR

双肺野未见明显主质性病灶，心膈未见明显异常。

检查医生意见：

签名：

刘恋

检

验

科

心电图

 心率72

电轴66

Rv52.08

P波时限100

GRS时限92

Sv11.39

P-R间期150

Q-T间期362P

R+S3.47

检查医生意见：

正常心电图

签名：

王敏/文宇

乙肝两对半

 乙肝表面抗原阴性

乙肝表面抗体阴性

乙肝e抗原阴性（-）

乙肝e抗体阴性

乙肝核心抗体阴性

检查医生意见：

签名：

刘菲菲

血常规

 白细胞计数8.46*10^9/L

红细胞计数4.78*10^12/L

血红蛋白152g/L

红细胞压积44.8%

平均红细胞体积93.7fL

平均红细胞血红蛋白量339pg

平均红细胞血红蛋白浓度339g/L

血小板150*10^9/L

淋巴细胞百分比17.8↓%

单核细胞百分比5.2%

中性粒细胞百分比76.2↑%

嗜酸性粒细胞百分比0.6%

嗜碱性粒细胞百分比0.2%

血小板分布宽度16.5fL红细胞分布宽度13.8%

血小板平均体积10.8fL

血小板比积0.16%

检查医生意见：

淋巴细胞百分比：

17.8↓

中性粒细胞百分比76.2↑

签名：

刘志远

结果：

1.牙结石

建议前往口腔科门诊

2.乙肝两对半全阴

建议前往正规医院注射乙肝疫苗

医院盖章

体检日期：

年月日

健康体检表

姓名：

编号□□□-□□□□□

体检日期

年月日

责任医生

体检时间要求填写8位具体时间年检时要求与随访表上一致，

内容

检查项目

症

状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

询问的是居民近2周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。

糖尿病三多一少等。

慢病年检应与随访表出现症状一致。

一

般

状

况

体温

℃

脉率

次/分钟

1.温度正常腋温36-372、脉率正常60-100，脉搏与心率一致，高血压年检时还应与随访表一致。

呼吸频率

次/分钟

血压

左侧

/mmHg

1、呼吸频率正常成人16-20次/分，R:

P=1:

42、血压据实填写，水银血压计不要出现单数。

在高血压年检时血压值应

与同日期随访血压值一致

右侧

/mmHg

身高

cm

体重

kg

腰围

cm

体质指数（BMI）

Kg/m2

1、腰围一尺=33.3cm2、体质指数超过24为超重，超过28为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意

□

此项目65岁以上老年人填写

老年人生活自理能力自我评估*

1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）

□

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

□

老年人

情感状态*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

□

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼

□

据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖

□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟　　2已戒烟　　3吸烟　

□

询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。

如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，进一步完善戒烟年龄等

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天

□

日饮酒量

平均两

询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。

其他酒换算：

白酒1两=葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁

□

开始饮酒年龄

岁

近一年内是否曾醉酒

1是2否

□

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

□/□/□/□

职业病危害因素接触史

1无2有（工种从业时间年）

毒物种类粉尘防护措施1无2有

放射物质防护措施1无2有

物理因素防护措施1无2有

化学物质防护措施1无2有

其他防护措施1无2有

□

□

□

□

□

填写无

脏

器

功

能

口腔

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹

齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

□

□

□

根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有义齿选择义齿不要再选择缺齿

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

据实填写4.0-5.2，视力值不要太低

听力

1听见2听不清或无法听见

□

据实填写，眼底检查不需要填写

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作

□

查

体

眼底*

1正常2异常

□

皮肤

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他

□

巩膜

1正常2黄染3充血4其他

□

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他

□

肺

桶状胸：

1否　　2是

□

呼吸音：

1正常2异常

□

罗音：

1无　2干罗音3湿罗音4其他

□

心脏

心率次/分钟心律：

1齐2不齐3绝对不齐

杂音：

1无2有

□

□

心率与脉率一致

腹部

压痛：

1无2有

包块：

1无2有

肝大：

1无2有

脾大：

1无2有

移动性浊音：

1无2有

□

□

□

□

□

据实填写

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　

□

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

□

填写触及，糖尿病患者者应做此项检查，否则为不真实档案

肛门指诊*

1未及异常2触痛　3包块　4前列腺异常5其他

□

不需填写

乳腺*

1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他

□/□/□/□

妇科*

外阴

1未见异常2异常

□

阴道

1未见异常2异常

□

宫颈

1未见异常2异常

□

宫体

1未见异常2异常

□

附件

1未见异常2异常

□

其他*

辅

助

检

查

血常规*

血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L

其他____________________________________

老年人查体填写此项，尿常规有异常填写+++++不能填写2+3+等

尿常规*

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________

其他____________________________________

空腹血糖*

_________________mmol/L或___________________mg/dL

老年人查体和糖尿病年检需填写，糖尿病年检无此项直接为零分，血糖值与随访表一致

心电图*

1正常2异常

□

老年人查体填写

尿微量白蛋白*

_______________________________________mg/dL

不需填写

大便潜血*

1阴性2阳性　　

□

不需填写

糖化血红蛋白*

%

乙型肝炎

表面抗原*

1阴性2阳性

□

肝功能*

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L

结合胆红素μmol/L

老年人查体填写

肾功能*

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

老年人查体填写

血脂*

总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L

老年人查体填写

胸部X线片*

1正常2异常

□

B超*

1正常2异常

□

老年人查体填写

宫颈涂片*

1正常2异常

□

不需填写

其他*

中医体质辨识*

平和质

1是2基本是

□

老年人查体根据辨识结果填写

气虚质

1是2倾向是

□

阳虚质

1是2倾向是

□