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脑血管疾病

第八章第八章         脑血管疾病

（CerebrovascularDiseases）

第一节概述

概念：

CVD是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。

脑卒中指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的临床事件。

流行病学：

提出问题：

请同学回答世界上发病率最高的3大疾病是什么？

强调:

CVD是3大多发病之一。

发病率为（100~300）/10万，患病率为（500~740）/10万，死亡率为（50~100）/10万；

我国特点：

脑卒中发病率呈现北高南低、西高东低的特征。

【脑血管疾病分类】

1、1、 按症状持续时间：

TIA、脑卒中；

2、2、 按病情严重程度：

小卒中、大卒中、静息性卒中；

3、3、 按病理性质：

缺血性卒中（脑梗死）：

脑血栓形成、脑栓塞；

出血性卒中：

脑出血、蛛网膜下腔出血。

【脑的血液供应】

一、▲重点讲解-脑的动脉系统的供血区域：

由颈内动脉系统和椎-基底动脉系统两大系统供血。

1、1、 颈内动脉系统（又称前循环）：

起自颈总动脉，主要分支：

（1）

（1）      眼动脉：

供应眼部血液。

（2）

（2）      脉络膜前动脉：

供应纹状体、海马、外侧膝状体、大脑脚、乳头体和灰结节等。

（3）（3）      后交通动脉：

组成Willis环。

▲重点讲解-大脑前动脉和大脑中动脉的供血区域

▲CAI展现并讲解供血图：

（4）（4）      大脑前动脉：

皮层支供应大脑半球内侧面前3/4及额顶叶背侧面上1/4部皮质及皮质下白质；深穿支供应内囊前肢及部分膝部、尾状核、豆状核前部等。

（5）（5）      大脑中动脉：

皮层支供应大脑半球背外侧面的2/3，包括额叶、顶叶、颞叶和岛叶；深穿支供应内囊膝部和后肢前2/3、壳核、苍白球、尾状核。

▲冠状切面及水平切面ACA、MCA供血图示

2、2、 椎-基底动脉系统（又称后循环）：

▲重点讲解-椎动脉、基底动脉、大脑后动脉的供血区域▲CAI插入供血图：

供应大脑半球后2/5部分（枕叶）、颞叶基底面、丘脑、脑干和小脑的血液。

（1）

（1）      椎动脉：

分支有脊髓后动脉、脊髓前动脉、延髓动脉、小脑后下动脉；

（2）

（2）      基底动脉：

分支有小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉和大脑后动脉；

（3）（3）      大脑后动脉：

皮层支供应枕叶、颞叶基底面的血液（包括颞下动脉、距状动脉和顶枕动脉）；深穿支供应丘中脑的血液（包括丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉和中脑支、后脉络膜动脉。

）

二、脑动脉系统的侧支循环：

1、1、 ▲重点讲解-脑底动脉环（Willis环）的构成及意义：

▲CAI图片、讲解：

由双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。

使两半球及两个供血动脉系统间的血供相互代偿。

2、颈内动脉与颈外动脉分支间的侧支循环：

眼动脉与颞浅动脉、脑膜中动脉与大脑前、中、后动脉的软脑膜动脉间的吻合。

3、3、 椎动脉、锁骨下动脉与颈外动脉间的侧支循环。

4、4、 大脑前、中、后动脉末梢分支间互相吻合等。

但脑深部穿动脉的吻合支较少，脑血流的调节和代偿作用较差。

▲强调：

侧枝循环是脑部血液供应代偿的重要结构，脑动脉闭塞后的症状不仅取决于闭塞动脉本身，而且与侧枝循环代偿状况密切相关，因此造成了脑梗死临床症状的复杂多样性及个体差异性。

【脑血液循环调节及病理生理】

1、脑组织对缺血、缺氧的敏感性：

脑重约1500g，占体重的2%~3%。

流经脑的血液750~1000ml/min，占每分心搏出量的20%。

脑耗氧量占全身的20%~30%。

能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备。

2、2、 CBF自动调节作用：

CBF与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；脑有效灌注压=平均动脉压-颅内压之差。

▲强调：

对脑血管患者血压的正确调节具有重要意义。

3、CBF的分布不均一：

灰质高于白质，大脑皮质最丰富，其次为基底核和小脑皮质。

4、脑组织对缺血、缺氧敏感性不同：

大脑皮质（第3、4层）、海马神经元对缺血、缺氧性损害最敏感，其次为纹状体和小脑Purkinje细胞，脑干运动神经核的耐受性较高。

▲强调：

相同的致病因素在不同的部位可出现不同程度的病理损害。

【脑血管病的病因】

常见的病因有：

1．血管壁病变：

高血压性动脉硬化、动脉粥样硬化最常见；其次为动脉炎、先天性血管病、血管损伤或病损等。

2．心脏病和血流动力学改变：

高血压、低血压或血压的急骤波动，心功能障碍、传导阻滞、瓣膜病、心肌病、心律失常特别是房颤。

3．血液成份和血液流变学改变：

高粘血症、凝血机制异常。

4．其他病因：

异常栓子，脑血管受压、外伤、痉挛等。

部份病因不明。

【脑血管病的危险因素】

1.可干预的危险因素：

（1）高血压；

（2）心脏病；（3）糖尿病；（4）TIA和脑卒中史；（5）吸烟和酗酒；6）高脂血症；（7）其他危险因素.

2、不可干预的危险因素：

如高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等。

【脑卒中的预防】▲重点明确：

一级预防和二级预防的概念

一级预防：

对有脑卒中倾向，但尚无CVD病史的个体发生脑卒中的预防。

二级预防：

对已有脑卒中或TIA病史的个体再发脑卒中的预防。

▲▲    强调：

脑细胞一旦坏死后就不能再生，因此预防具有极其重要的意义。

第二节第二节         短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）

▲设计模式：

以病例为中心，提出问题启发学生思考或回答，采取启发式、学导式、互动式教学方式。

1、1、            首先向学生介绍2个病例：

病例1：

王XX，男性，56岁，既往有高血压史、冠心病史、糖尿病及高脂血症史。

1周前吃早饭时突然感到右侧上肢无力，不能握拳，约20分钟后恢复正常，7天来上述症状反复出现3次，来诊时血压170/100mmHg，查体未见神经系统定位体征。

脑CT未见异常。

病例2：

张XX，女性，65岁，既往有高血压史、。

昨晚因血压高达190/120mmHg，服用北京降压零3片，卡托普利3片，心痛定1片。

早晨起床时突然感到天旋地转，恶心，呕吐2次，站立不稳。

当时测血压110/70mmHg。

周前吃早饭时突然感到右恻上肢无力，不能握拳，约20分钟后恢复正常，7天来上述症状反复出现3次，来诊时血压170/100mmHg，查体未见神经系统定位体征。

脑CT未见异常。

2、2、            提出下列几个问题请同学们共同思考、随机选几名同学回答，结合教学内容归纳讲解。

（1）

（1）      这两个病例发病机制是什么呢？

症状有什么共同的基本特点？

（突发性、短暂性、可逆性、反复性），

（2）

（2）      从病例1中你可以发现哪些发病的危险因素？

（3）（3）      病例2发病有什么诱发因素？

（4）（4）      查体和脑CT检查有什么特点？

（5）（5）      怎样诊断、鉴别诊断？

（6）（6）      你怎样为这2个病例制定治疗原则和治疗方案？

3、3、            从提问分析中自然导入重点内容讲解及分析。

概念：

（重点！

）历时短暂、反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。

每次发作持续数分钟至1小时，不超过24小时即完全恢复。

【病因及发病机制】*问题1分析讲解

1．1． ▲重点讲解-微栓塞学说：

附壁血栓、动脉粥样硬化斑块、胆固醇结晶等微栓子造成血管闭塞及自溶、破碎缓解复发的机制。

▲CAI图解：

2．2． 脑血管痉挛；

3．3． 血液成分、血流动力学改变。

4．4． 其他：

脑血管内膜炎、盗血综合征、椎动脉受压等。

【临床表现】*问题1分析讲解

1．1． ▲再次强调：

基本临床特征：

（重点！

）（我们介绍的2个病例的特点）发作性、短暂性、可逆性、反复性

2．2． ICA系统TIA的表现：

（重点！

）

（1）最常见症状（重点！

）：

对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫，系MCA皮层支或MCA、ACA的皮层支的分水岭区缺血的表现。

（2）特征性症状：

（重点！

）

1①        眼动脉交叉瘫。

2②        Horner征交叉瘫（难点！

！

！

）

*解决难点的方法：

1、1、 引导同学回顾总论中Horner征的解剖基础及临床表现；

2、2、 从睫状脊髓中枢的髓外交感纤维联系，引出MCA外壁攀附的交感神经纤维由MCA发出的滋养血管供血，缺血后出现Horner征。

3③        失语症。

（3）可能出现的症状：

（了解）

①对侧单肢或偏身感觉异常、麻木或感觉减退，为MCA缺血；

②对侧同向性偏盲，较少见；为MCA与PCA的皮层支分水岭区缺血。

3．椎-基底动脉系统TIA的表现（重点！

）

（1）最常见症状：

（重点！

）（病例1的症状）眩晕、平衡失调，大多数不伴有耳鸣，为脑干前庭系缺血表现；少数可伴耳鸣，系内听动脉缺血致内耳受累。

（2）特征性症状：

（重点！

）

1①      跌倒发作：

系下部脑干网状结构缺血所致.

2②      短暂性全面性遗忘症：

短时间记忆丧失，对此有自知力，对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力保持；PCA颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹窿所致。

3③      双眼视力障碍发作：

双侧PCA距状支缺血致枕叶视皮层引起皮质盲。

（3）可能出现的症状：

（了解）

1①    吞咽障碍、构音不清：

是球麻痹或假性球麻痹的表现；

2②    共济失调：

因小脑分支缺血；

3③    意识障碍伴或不伴瞳孔缩小：

高位脑干网状激活系统及交感神经下行纤维缺血所致；

4④    一侧或双侧面、口周麻木或交叉性感觉障碍：

是三叉神经脊束核及脊髓丘脑束缺血的表现；

5⑤    眼外肌麻痹和复视：

为中脑或脑桥缺血累及眼球运动神经的表现；

6⑥    交叉性瘫痪:

动眼神经交叉瘫、面展神经交叉瘫。

【辅助检查】（熟悉内容）*问题3分析讲解

1、1、 CT或MRI检查大多正常，部份可见小梗死灶或缺血灶。

2、2、 弥散加权MRI或PET可见片状缺血区。

【诊断及鉴别诊断】（掌握内容）*问题5分析讲解，结合临床经验讲解

1．诊断主要依靠病史，基本临床特征。

确定病因十分重要。

2．鉴别诊断：

（1）部份性癫：

单纯部份发作多有EEG异常，CT/MRI可发现脑局灶性病变。

（2）梅尼埃病：

发作性眩晕、恶心、呕吐，持续时间超过24小时，伴耳鸣、耳塞感、听力减退等，除眼震外无其他CNS定位体征。

年龄50岁以下。

（3）心脏疾病：

阿-斯综合征、心律失常等。

（4）其他：

颅内肿瘤、脓肿、硬膜下血肿、脑寄生虫病等出现类TIA发作。

【治疗】（掌握内容）*问题6分析结合临床病例讲解

目的：

消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。

1．病因治疗：

控制危险因素、颈动脉内膜剥离术等。

2．预防性药物治疗

（1）抗血小板聚集剂：

阿司匹林:

50~325mg/d，晚餐后服用；

噻氯匹定（ticlopidine）:

125~250mg，1~2次/d；ticlopidine皮炎和腹泻较阿司匹林多，特别是白细胞减少较重，在治疗的前3个月应定期检查白细胞计数。

clopidogre：

75mg/d，可单独应用或与双嘧达莫（dipyridamole）联合应用。

宜长期服用，监测临床疗效和不良反应。

（2）抗凝药物：

用于频发TIA.

肝素：

100mg加入500ml滴液内，10~20滴/分的