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1、脑血管疾病第八章 第八章 脑血管疾病(Cerebrovascular Diseases)第一节 概述概念：CVD是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。脑卒中指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的临床事件。流行病学：提出问题：请同学回答世界上发病率最高的3大疾病是什么？强调: CVD是3大多发病之一。发病率为(100300)/10万，患病率为(500740)/10万，死亡率为(50100)/10万；我国特点：脑卒中发病率呈现北高南低、西高东低的特征。【脑血管疾病分类】1、 1、 按症状持续时间： TIA、脑卒中；2、 2、 按病情严重程度：小卒中、大卒中、静息性卒中；3、 3、 按

2、病理性质：缺血性卒中（脑梗死）：脑血栓形成、脑栓塞；出血性卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血。【脑的血液供应】一、 重点讲解- 脑的动脉系统的供血区域： 由颈内动脉系统和椎-基底动脉系统两大系统供血。1、 1、 颈内动脉系统(又称前循环)：起自颈总动脉，主要分支：（1） （1） 眼动脉：供应眼部血液。（2） （2） 脉络膜前动脉：供应纹状体、海马、外侧膝状体、大脑脚、乳头体和灰结节等。（3） （3） 后交通动脉：组成Willis环。 重点讲解-大脑前动脉和大脑中动脉的供血区域CAI展现并讲解供血图：（4） （4） 大脑前动脉：皮层支供应大脑半球内侧面前3/4及额顶叶背侧面上1/4部皮质及皮质下白质；

3、深穿支供应内囊前肢及部分膝部、尾状核、豆状核前部等。（5） （5） 大脑中动脉： 皮层支供应大脑半球背外侧面的2/3，包括额叶、顶叶、颞叶和岛叶；深穿支供应内囊膝部和后肢前2/3、壳核、苍白球、尾状核。冠状切面及水平切面ACA、MCA供血图示2、 2、 椎-基底动脉系统(又称后循环)： 重点讲解-椎动脉、基底动脉、大脑后动脉的供血区域 CAI插入供血图：供应大脑半球后2/5部分（枕叶）、颞叶基底面、丘脑、脑干和小脑的血液。（1） （1） 椎动脉：分支有脊髓后动脉、脊髓前动脉、延髓动脉、小脑后下动脉；（2） （2） 基底动脉：分支有小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉和大脑后动脉；（3）

4、（3） 大脑后动脉：皮层支供应枕叶、颞叶基底面的血液（包括颞下动脉、距状动脉和顶枕动脉）；深穿支供应丘中脑的血液（包括丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉和中脑支、后脉络膜动脉。）二、脑动脉系统的侧支循环：1、 1、 重点讲解- 脑底动脉环(Willis环)的构成及意义： CAI图片、讲解： 由双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。使两半球及两个供血动脉系统间的血供相互代偿。2、颈内动脉与颈外动脉分支间的侧支循环：眼动脉与颞浅动脉、脑膜中动脉与大脑前、中、后动脉的软脑膜动脉间的吻合。3、 3、 椎动脉、锁骨下动脉与颈外动脉间的侧支循环。4、 4、 大脑前、中、后动脉末梢分支

5、间互相吻合等。但脑深部穿动脉的吻合支较少，脑血流的调节和代偿作用较差。 强调： 侧枝循环是脑部血液供应代偿的重要结构，脑动脉闭塞后的症状不仅取决于闭塞动脉本身，而且与侧枝循环代偿状况密切相关，因此造成了脑梗死临床症状的复杂多样性及个体差异性。【脑血液循环调节及病理生理】1、脑组织对缺血、缺氧的敏感性：脑重约1500g，占体重的2%3%。流经脑的血液7501000ml/min，占每分心搏出量的20%。脑耗氧量占全身的20%30%。能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备。2、 2、 CBF自动调节作用： CBF与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；脑有效灌注压=平均动脉压-颅内压之差。 强

6、调：对脑血管患者血压的正确调节具有重要意义。3、CBF的分布不均一：灰质高于白质，大脑皮质最丰富，其次为基底核和小脑皮质。4、脑组织对缺血、缺氧敏感性不同：大脑皮质(第3、4层)、海马神经元对缺血、缺氧性损害最敏感，其次为纹状体和小脑Purkinje细胞，脑干运动神经核的耐受性较高。 强调：相同的致病因素在不同的部位可出现不同程度的病理损害。【脑血管病的病因】常见的病因有：1血管壁病变：高血压性动脉硬化、动脉粥样硬化最常见；其次为动脉炎、先天性血管病、血管损伤或病损等。2 心脏病和血流动力学改变：高血压、低血压或血压的急骤波动，心功能障碍、传导阻滞、瓣膜病、心肌病、心律失常特别是房颤。3血液成

7、份和血液流变学改变：高粘血症、凝血机制异常。4其他病因：异常栓子，脑血管受压、外伤、痉挛等。部份病因不明。【脑血管病的危险因素】1.可干预的危险因素：(1)高血压；(2)心脏病；(3)糖尿病；(4)TIA和脑卒中史；(5)吸烟和酗酒；6)高脂血症；(7)其他危险因素.2、不可干预的危险因素：如高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等。【脑卒中的预防】 重点明确： 一级预防和二级预防的概念一级预防：对有脑卒中倾向，但尚无CVD病史的个体发生脑卒中的预防。二级预防：对已有脑卒中或TIA病史的个体再发脑卒中的预防。 强调：脑细胞一旦坏死后就不能再生，因此预防具有极其重要的意义。第二节 第二节 短暂性脑缺

8、血发作(transient ischemic attack, TIA) 设计模式：以病例为中心，提出问题启发学生思考或回答，采取启发式、学导式、互动式教学方式。1、 1、 首先向学生介绍2个病例：病例1：王XX，男性，56岁，既往有高血压史、冠心病史、糖尿病及高脂血症史。1周前吃早饭时突然感到右侧上肢无力，不能握拳，约20分钟后恢复正常，7天来上述症状反复出现3次，来诊时血压170/100mmHg，查体未见神经系统定位体征。脑CT未见异常。病例2：张XX，女性，65岁，既往有高血压史、。昨晚因血压高达190/120 mmHg，服用北京降压零3片，卡托普利3片，心痛定1片。早晨起床时突然感到天旋

9、地转，恶心，呕吐2次，站立不稳。当时测血压110/70 mmHg。周前吃早饭时突然感到右恻上肢无力，不能握拳，约20分钟后恢复正常，7天来上述症状反复出现3次，来诊时血压170/100mmHg，查体未见神经系统定位体征。脑CT未见异常。2、 2、 提出下列几个问题请同学们共同思考、随机选几名同学回答，结合教学内容归纳讲解。（1） （1） 这两个病例发病机制是什么呢？症状有什么共同的基本特点？（突发性、短暂性、可逆性、反复性）， （2） （2） 从病例1中你可以发现哪些发病的危险因素？（3） （3） 病例2发病有什么诱发因素？（4） （4） 查体和脑CT检查有什么特点？（5） （5） 怎样诊断、

10、鉴别诊断？（6） （6） 你怎样为这2个病例制定治疗原则和治疗方案？ 3、 3、 从提问分析中自然导入重点内容讲解及分析。概念：（重点！）历时短暂、反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。每次发作持续数分钟至1小时，不超过24小时即完全恢复。【病因及发病机制】 * 问题1分析讲解1 1 重点讲解-微栓塞学说：附壁血栓、动脉粥样硬化斑块、胆固醇结晶等微栓子造成血管闭塞及自溶、破碎缓解复发的机制。 CAI图解：2 2 脑血管痉挛；3 3 血液成分、血流动力学改变。4 4 其他：脑血管内膜炎、盗血综合征、椎动脉受压等。【临床表现】* 问题1分析讲解1 1 再次强调：基本临床特征：

11、（重点！）（我们介绍的2个病例的特点）发作性、短暂性、可逆性、反复性2 2 ICA系统TIA的表现：（重点！）(1) 最常见症状（重点！）：对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫，系MCA皮层支或MCA、ACA的皮层支的分水岭区缺血的表现。(2) 特征性症状：（重点！）1 眼动脉交叉瘫。2 Horner征交叉瘫（难点！）* 解决难点的方法：1、 1、 引导同学回顾总论中Horner征的解剖基础及临床表现；2、 2、 从睫状脊髓中枢的髓外交感纤维联系，引出MCA外壁攀附的交感神经纤维由MCA发出的滋养血管供血，缺血后出现Horner征。3 失语症。(3) 可能出现的症状：（了解）对侧单肢或偏身

12、感觉异常、麻木或感觉减退，为MCA缺血；对侧同向性偏盲，较少见；为MCA与PCA的皮层支分水岭区缺血。3椎-基底动脉系统TIA的表现（重点！）(1) 最常见症状：（重点！）（病例1的症状）眩晕、平衡失调，大多数不伴有耳鸣，为脑干前庭系缺血表现；少数可伴耳鸣，系内听动脉缺血致内耳受累。(2) 特征性症状：（重点！）1 跌倒发作：系下部脑干网状结构缺血所致.2 短暂性全面性遗忘症：短时间记忆丧失，对此有自知力，对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力保持；PCA颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹窿所致。3 双眼视力障碍发作：双侧PCA距状支缺血致枕叶视皮层引起皮质盲。(3) 可能出现

13、的症状：（了解）1 吞咽障碍、构音不清：是球麻痹或假性球麻痹的表现；2 共济失调：因小脑分支缺血；3 意识障碍伴或不伴瞳孔缩小：高位脑干网状激活系统及交感神经下行纤维缺血所致；4 一侧或双侧面、口周麻木或交叉性感觉障碍：是三叉神经脊束核及脊髓丘脑束缺血的表现；5 眼外肌麻痹和复视：为中脑或脑桥缺血累及眼球运动神经的表现；6 交叉性瘫痪:动眼神经交叉瘫、面展神经交叉瘫。【辅助检查】（熟悉内容）* 问题3分析讲解1、 1、 CT或MRI检查大多正常，部份可见小梗死灶或缺血灶。2、 2、 弥散加权MRI或PET可见片状缺血区。【诊断及鉴别诊断】（掌握内容）* 问题5分析讲解，结合临床经验讲解1诊断主

14、要依靠病史，基本临床特征。确定病因十分重要。2鉴别诊断：(1) 部份性癫：单纯部份发作多有EEG异常，CT/MRI可发现脑局灶性病变。(2) 梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐，持续时间超过24小时，伴耳鸣、耳塞感、听力减退等，除眼震外无其他CNS定位体征。年龄50岁以下。(3) 心脏疾病：阿-斯综合征、心律失常等。(4) 其他：颅内肿瘤、脓肿、硬膜下血肿、脑寄生虫病等出现类TIA发作。【治疗】（掌握内容）* 问题6分析结合临床病例讲解目的：消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。1病因治疗：控制危险因素、颈动脉内膜剥离术等。2预防性药物治疗(1) 抗血小板聚集剂：阿司匹林: 50325mg/d，晚餐后服用；噻氯匹定(ticlopidine): 125250mg，12次/d；ticlopidine皮炎和腹泻较阿司匹林多，特别是白细胞减少较重，在治疗的前3个月应定期检查白细胞计数。clopidogre：75mg/d，可单独应用或与双嘧达莫(dipyridamole)联合应用。宜长期服用，监测临床疗效和不良反应。(2) 抗凝药物：用于频发TIA.肝素：100mg加入500ml滴液内， 1020滴/分的