福州大学大学生医保报销指南总.docx

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福州大学大学生医保报销指南总

大学生医保报销指南

（2013-2014）

欢迎您阅读本指南！

大学生医疗保险是大学生生命财产安全的保障，包括有基本医保和补充医保。

其中，基本医保是大家都必须购买的，能报销一部分门诊费用，但在住院、大病门诊产生高额医疗费用的情况下，只能报销百分之六十，这时如果我们在有购买补充保险的前提下，就可以继续报销剩下的百分之四十，达到全额报销的效果（必须先进行基本医保报销才能进行补充保险报销）。

目录：

一、基本医保

1、门诊……………………………………………………2

1）、普通门诊………………………………………………2

2）、意外门诊………………………………………………2

3）、大病门诊………………………………………………2

2、住院……………………………………………………3

3、意外身故、伤残、烧伤………………………………4

4、医保不予支付的费用…………………………………6

二、补充医保

1、报销流程………………………………………………7

2、报销材料………………………………………………7

附录1门诊范畴………………………………………10

附录2住院医保基金支付办法………………………11

一、基本医保

v门诊

1、普通门诊

参保学生在我市市级统筹区内所有定点医疗机构就医的，年度内每次就诊起付标准为10元，起付标准后统筹基金起付比例为50%，年度统筹基金支付限额全年累计最高支付限额为2000元（含起付标准、按比例自付费用）。

2、意外门诊

学生因遭受意外伤害事故，导致在医院门（急）诊所产生的合理且必需的急救车费，及符合福州市城镇居民基本医疗保险“三目录”范围内的医疗费用，按95%比例赔付。

全年赔偿限额为5000元。

3、大病门诊

首先由二级以上医保定点综合性医院或专科医院相关专科副主任以上医师，做出临床诊断、填写《福州市城镇居民基本医疗保险门诊大病及治疗项目确认表》（医院提供），报医疗机构医保科确认盖章；再由参保患者（或其家属）持《确认表》及选定医院的病历、医保卡及相关检查报告等材料到医保中心审批。

（若在校医院就医，学校已自行免除85%的费用，无需报销）

v住院

1、福州本地住院（包括八县）：

大学生在福州空军医院、福州市第一医院、福州市第二医院以上三家医院住院的，可直接凭【医保就诊凭证】缴纳个人承担费用即可，无需报销。

在其他医院住院所发生的医疗费用先由个人全额垫付，医疗结束后办理报销手续。

2、异地住院（福州以外地区）：

大学生在假期、休学期间，以及见、实习等期间，在统筹区外住院或门诊大病就诊的，应通过学校向医疗保险经办机构备案（登录福州大学学生工作管理系统下载《异地住院审批表》，住院前提交给校医保专员），并选择居住地医保定点医疗机构就医，所发生的医疗费用先由个人全额垫付，医疗结束后返校办理报销手续。

因病需要转诊转院就医的，应在福州市医保定点的三甲以上综合性或专科医疗机构办理转诊转院手续。

以上基本医保报销所需材料：

备注：

若为住院，且报了补充保险，请将1、2各复印一份，留存咨询。

（1）医疗费用发票（新农合盖章）

（2）医疗费用总清单（新农合盖章）

3新农合结算单

4学校申请审核后打印出来辅导员签字学院盖章

（3）《在榕高校大学生医疗费用报销申请表》（登陆福州大学学生工作管理系统里的医保管理平台填写申请后，导出，打印，加盖院系公章）

v特殊情况：

大学生意外身故、伤残、烧伤。

1、保险责任

学生意外伤害保险责任指意外身故、意外伤残、意外烧伤的保险理赔。

根据学生伤害程度承担保险给付责任，保险金额最高为15000元/年。

1）意外身故保险金

学生因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内身故的，给付意外身故保险金15000元。

意外身故，例如溺水身亡，车祸身亡，高处意外坠楼身亡。

2）意外伤残保险金

学生因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天造成残疾的，根据残疾等级予以给付意外伤残保险金。

3）意外烧伤保险金

学生因遭受意外伤害事故烧伤的，根据医疗机构诊断的烧伤部位、占全身表皮肤面积等给付意外烧伤保险金。

2、报销材料（意外死亡）

1）学生理赔申请书（学校盖章，系院或相关处室的章也可）

2）公安局报警事故证明原件（盖公章）

3）医学死亡证明或者丧葬/火化证明复印件一份

4）户口本复印件1份（含一家三口的复印件）。

若一家三口的户口本不在同一本户口本上的，需提供父母亲结婚证复印件一份以及学生本人出生医学证明复印件一份或者所在地公安局的一家三口的户籍证明原件一份。

5）父亲及母亲身份证复印件各一份。

6）学生医保卡复印件一份。

7）委托书一份（例如，申请人是父亲，则写的委托书是母亲委托父亲全权办理学生的所有理赔事宜。

只限父亲委托母亲，或者母亲委托父亲办理）。

8）学生理赔申请书上的申请人（即监护人）的银行存折或者银行卡复印件一份（提供银行卡复印件时，需备注开户行的银行网点）不可提供信用卡。

例如，提供的是工商银行卡号，需写明工商银行卡号的开户行，例如是在工商银行的鼓楼支行办理的。

3、责任免除

下列任一情况引起的保险事故，不承担给付保险金的责任：

1.投保人、被保险人或受益人的故意行为；

2.因各种原因引起的流产、分娩、视网膜脱离、非突发性腰扭伤和椎间盘突出、牙齿修复、牙齿矫形、视力矫正、理疗、整容所产生的费用；

3.因整容手术、药物过敏或其他医疗所致事故；

4.未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

5.犯罪、自杀、自伤、斗殴、醉酒，以及吸食、服用或注射毒品、国家管制的精神药品或者麻醉药品；

6.无驾驶证驾驶，驾驶无有效行驶证的机动交通工具，饮酒、患有妨碍安全驾驶的疾病、过度疲劳仍继续驾驶。

v医保统筹基金不予支付的费用

1、在非定点医疗机构就诊的医疗费用（抢救除外）；

2、医疗事故或其他责任事故造成伤害的医疗费用；

3、因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的医疗费用；

4、因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等进行治疗的费用；

5、因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用；

6、工伤等造成的伤害；

7、未经批准擅自转外就医的医疗费用；

8、已由其它险种、商业保险、第三方责任人等支付的费用；

9、国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

申请人（或代理人）须如实申报外伤原因，如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。

2、补充医保

补充医保在基本医保报销完成后，可对以下项目进行额外的报销：

住院、重疾、意外住院、意外伤残、疾病身故、意外身故。

1、报销流程

（1）被保险人应在出险后3日内（主要是为了避免造成不必要的麻烦）向中国人民健康保险股份有限公司福建分公司报案，报案电话：

95591、0591-

公司电话（转6222为福州大学城区的理赔专员）

商业保险电话：

（2）办理地点：

福州大学新区社委会办公室（24#1楼活动室）

（3）办理时间：

每周四下午3:

00至5:

00（节假日除外）

（4）领取理赔款：

理赔结果经申请人确认后，由保险公司直接将理赔汇款至指定的银行账户。

（5）理赔办理提供文件：

一、本人的《保险理赔告知书》

二、按照申请项目：

住院、重疾、疾病身故、意外身故、意外伤残的不同，应备以下文件：

基本医保报销材料

（1）医疗费用发票（新农合盖章）

（2）医疗费用总清单（新农合盖章）

3新农合结算单

4学校申请审核后打印出来辅导员签字学院盖章

2、商业保险报销材料

A.住院（意外住院）：

1.医疗发票复印件（新农合盖章后复印）

2.费用总清单复印件（新农合盖章后复印）

3.医保结算单（市医保中心提供）（即新农合结算单复印）

4.入院记录和出院小结（病案室拿）

5.被保险人身份证复印件（两份）

6.被保险人银行卡复印件（两份）

7.理赔申请书（现场填）

备注：

1、2、为基本医疗保险报销前，自己复印留底的材料。

4、5、请先准备整理好，在基本医疗保险金额到账后至24#楼填写提交报销材料！

3为医保中心材料，学生无需准备。

B.重疾

1.被保人身份证明、受益人身份证明和关系证明

2.医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书

3.意外事故证明（凡主张意外伤害引起的必须提供意外事故证明）

4.当地劳动能力鉴定委员会出具的完全/大部分丧失劳动能力证明

5.学校出具的身份及事故说明

6.受益人银行卡或存折复印件

C．意外住院

1．门诊病历

2．医疗发票

3．疾病诊断证明书

4．入院记录和出院小结

5．费用总清单

6．长、短期医嘱单

7．学校出具的身份及事故说明

8．被保险人身份证复印件（两份）

9．受益人银行卡或存折复印件（两份，且注明是哪个支行）

10．医保结算单（市医保中心提供）

11．手术记录和放射性检验报告单

D.意外伤残

1.被保人身份证明、受益人身份证明和关系证明

2.医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书

3.意外事故证明（凡主张意外伤害引起的必须提供意外事故证明）

4.当地劳动能力鉴定委员会出具的完全/大部分丧失劳动能力证明

5.学校出具的身份及事故证明

6.受益人银行卡或存折复印件

E.疾病身故

1.被保人身份证明、受益人身份证明和关系证明

2.公安部门或医院出具的被保险人身故证明书

3.被保险人户籍注销证明

4.意外事故证明（凡主张意外伤害引起的必须提供意外事故证明）

5.当地劳动能力鉴定委员会出具的完全/大部分丧失劳动能力证明

6.学校出具的身份及事故证明

7.受益人银行卡或存折复印件

F.意外身故

1.门诊病历

2.意外事故证明（凡主张意外伤害引起的必须提供意外事故证明）

3.被保险人户籍注销证明

4.被保险人由人民法院宣告死亡的，还应提供意外事故失踪证明和法院宣告死亡判决书原件

5.当地劳动能力鉴定委员会出具的完全/大部分丧失劳动能力证明

6.学校出具的身份及事故证明

7.受益人银行卡或存折复印件

附录1：

普通门诊范畴：

因人体身体内部原因而引起的伤病，如感冒发烧、腹痛腹泻等症状。

意外门诊范畴：

因外界客观原因造成的意外伤害，例如打篮球、足球、羽毛球、乒乓球、滑冰摔伤，碰伤；运动会摔伤；上体育课跑步脚扭伤，手拉伤；小刀割伤；被小动物（如猫、狗、老鼠）咬伤；走路、骑自行车碰伤，摔伤，扭伤；烫伤；烧伤；车祸受伤等情况。

大病门诊种类及治疗项目：

1、重症尿毒症透析；2、器官移植术后抗排异治疗；

3、精神分裂症；4、再生障碍性贫血；

5、糖尿病；6、高血压病；

7、血友病；8、门诊危重病抢救；

9、癫痫病；10、系统性红斑狼疮；

11、支气管哮喘12、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗

13、儿童先天性心脏病14、苯丙酮尿症

15、重性精神病人门诊病物治疗16、结核病规范治疗

17、白内障门诊手术治疗18、强直性脊柱炎

19、重症肌无力

附录2：

住院医保基金支付办法

一、首次住院的起付标准

统筹基金开始支付的“门槛”：

医疗机构

参保人员

三甲（不含专科）

三乙、二甲

以及二甲以上专科

二乙、一级

社区卫生服务中心、乡镇卫生院

大学生

400元

200元

150元

75元

年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。

两个以上门诊大病病种按一个起付标准计算。

高血压、糖尿病实行门诊大病单病种定额管理，年度内最高支付限额（含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个人负担部分）为4000元。

二、统筹基金支付比例

医疗机构

参保人员

三甲（不含专科）

三乙、二甲

以及二甲以上专科

二乙、

一级

社区卫生服务中心、乡镇卫生院

大学生

60%

70%

80%

90%

统筹基金起付标准后、封顶线之前的医保统筹基金支付比例。

连续参保满一年的，其医保统筹基金支付比例按上一年度支付比例提高1个百分点，累计提高不超过首次参保时的5个百分点。

三、封顶线：

年度内（1月1日至12月31日）统筹基金最高支付限额为6万元（含起付标准和基本医保目录范围内医疗费个人负担部分）。

6万元以上至14万元以下（含14万元）的统筹金支付比例为百分之三十。

温馨提醒：

一、已经有发放【医保报销凭证】的同学在空军医院（离福大最近的大医院）、福州市第一、第二医院住院时，直接凭证扣除可报销费用。

二、不到非医疗定点医院进行就诊或住院，否则不能报销。

三、到医院办理医保所需材料时记得带上本人身份证（代领的话需要带领人与被领人的身份证）：

办理出院记录、入院小结、疾病诊断证明书时，请先确定主治医生当天在班：

否则将白跑一趟。

四、住院明细清单必须是从收费处打印的总清单，不能是每日清单；所开发票必须是有国家税务局盖章的发票，收据无效。

五、有不同项目（门诊、住院、意外伤害）可申请报销时，请分开整理、提交申请材料！

六、医院收费窗口开的发票，是红色的发票单据，里面含有地税局和医院的公章；若是部队医院出具的发票，则是蓝色的发票单据。

费用总清单，医院收费窗口开的清单，是白色的清单，出具的清单总金额与发票金额必须是一致的。

七、福州市医保中心地址：

福州市鼓楼区古田路128号劳动大厦（领取、复印材料处）

福州市仓山区行政服务中心（提交理赔材料处，燎原站下车，金山游泳池旁）

咨询电话：

8、更多详情，请咨询福州大学医保专员。