医院管理年警示录.docx

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医院管理年警示录

医院管理年警示录

医院管理问题

1、医院的规章制度内容陈旧，未及时更新；有的制度缺乏内涵，无约束力，可操作性不强；有的制度落实不够。

2、个别医院服务标识欠规范，存在中心、科室、诊室使用名称混乱现象。

3、存在无执业资格人员单独从事医疗工作或医务人员调动工作后未能及时变更执业地点现象。

4、护理人力资源配置不足。

部分医院护理人员缺编，不符合卫生部医院护理人员编制要求。

病房床位与病房护士之比达不到卫生部1：

0.4的最低要求，少数医院比例仅有1：

0.16。

由于临床护理人员的严重不足，致使基础护理不到位，患者的生活护理靠陪护人员，病情观察不及时，直接影响临床一线护理质量的提高。

设有ICU的医院大部分人力资源配置不到位，达不到卫生部1：

2.5～3.0的基本要求。

重症监护病房护理人员部分甚至全部未经专业岗位培训,严重影响了危重患者的救治效果、护理质量和医疗安全。

5、一些医院未严格按执业许可证审核科目开展诊疗活动，特别在生殖辅助技术、整形美容、皮肤性病等领域存在超范围执业现象。

6、医师外出会诊制度落实不到位，主管部门登记记录及相关手续不全，会诊费用未按规定上交医院。

7、医院虽建立了医疗事故和重大医疗过失行为申报系统，但未按规范如实上报。

对发生的医疗纠纷、事故处理没能进行认真的分析，处罚力度不够。

8、医院院领导研究医疗质量、医疗安全管理专题会议次数较少，主题欠明确，措施欠具体。

9、部分医院未能认真落实院长定期查房制度，院长接待日工作未能长期坚持。

10、门诊值班主任制度流于形式，人员落实不到位、职责不明确。

11、部分医院未配备电子显示屏、触摸屏等医疗信息公示设施。

12、一些医院院务公开未能形成制度化，公示内容、公示时间不能全面落实。

13、医院对医政法律法规知识的培训和考核落实不到位，表现在培训人员较少，培训次数较少，医务人员对有关法律法规内容欠熟悉。

14、一些医院没有实行电话预约挂号或网上预约挂号。

15、门诊分诊、导诊人员配备不足，不能满足患者需求。

16、门诊不能为患者提供开水供应等便民服务设施。

17、个别医院布局不合理，感染性疾病科门诊、小儿科未设置在独立的诊疗区域。

18、未能做到划价、收费、取药“一站式”服务，不能为患者提供信用卡结算业务。

19、门诊正常上班时间未能做到每个专业至少一名专家坐诊。

20、门诊病历书写欠规范。

21、门诊有关诊室不能为患者提供私密性良好的诊疗空间，不能提供基本的诊疗遮挡设施，不能做到“一医一患”。

22、门诊患者未能实行集中采血、化验单专人发放。

24、辅助检查出报告时间与发放报告地点公示不到位，出具检查报告结果有超时现象。

23、未能做到医疗通道无障碍，卫生间未设置残疾人、儿童使用设施。

25、部分医务人员维护自身合法权益意识淡漠，表现在医患告知不规范，医疗文书上没有体现出劝阻患者及充分告知风险的内容，患者外出请假、患者家属放弃诊疗、自动出院不能签署规范的承诺书。

26、部分医院对临床营养工作重视不够，不能为患者提供治疗膳食，普食就餐率较低，清真饮食服务不到位，饮食卫生较差，存在饮食安全隐患。

27、部分医院存在未办理大型医用设备许可证开展各种检查现象。

28、医院独立核算的非法人单位财务收支未纳入医院财务账统一管理。

29、医院科室成本核算、奖金分配制度、奖金分配方式欠规范。

30、药品收入占医院总收入比例超过规定指标。

31、医院部分财务职能的实施有待深化，存在重大经济决策事项没有严谨的经济效益论证，经济合同的审核和签订无财务部门参与等问题。

32、医院重大决策风险意识不强，资产负债率较高，资金周转困难，医院经营风险较大。

33、医院对规定应公开招标的设备实行院内招标，如中央监护仪、彩色多普勒超声诊断仪等。

34、“一日清单”个别项目与病历不符，记费时间常与费用发生日期不符。

35、医疗服务项目设置不规范，存在不按标准收费、无医嘱收费、重复收费、自立项目收费等现象。

36、病区未能实现微机记帐，门诊未能为患者提供费用清单。

37、物价投诉制度落实不够，投诉记录上无投诉人姓名、联系方式。

38、医院管理与行风建设结合力度不够，表现在自查、整改措施不到位。

部分医务人员对社会主义荣辱观、卫生部“八不准”等内容欠熟悉，医院宣传教育工作有待加强。

39、未建立医务人员职业道德考评档案，或没能定期进行考评。

40、医院征集患者意见的制度、措施落实不到位，对患者提出的意见重视程度不够，整改力度不够。

41、不能及时处理患者投诉，未在显著位置公示投诉电话、设置意见箱。

医疗管理问题

1、病例讨论制度执行欠规范。

记录过于简单，讨论内容走过场，起不到总结经验教训、防范医疗风险、保障医疗安全的作用。

2、病区交接班制度执行不完善。

交接班缺少日记录，交接班记录内容或医师签名不规范；重症患者未做到床边交接班，交接班内容过于简单，存在医疗安全隐患。

3、会诊制度执行不够规范。

病历中有会诊医嘱但无会诊记录单或有会诊记录单无会诊医嘱，会诊记录内容过于简单，缺少必要项目。

4、急诊留住观察患者管理欠佳。

急诊留住观察病历管理不规范，留住观察患者不符合留住观察要求，留住时间超过规定时间。

留观登记本内容欠规范，不能显示患者的去向等。

5、住院病历质量有待进一步提高。

主诉和现病史记录内容不一致，内容过于简单，缺少重要项目，诊断不完整，名称不规范，药物过敏史记录不详细；产科病历中缺少有关新生儿的详细记录，对患者的诊疗过程存在一定的隐患。

6、三级医师查房执行情况欠佳。

上级医师查房流于形式，无针对病情和诊治的具体内容，个别病历缺少重要的医疗记录，危及医疗安全。

7、患者知情同意告知仍需进一步加强。

缺少病情告知记录或告知内容记录不具体，出现“后果自负”、“死了活该”等不文明用词。

存在重要诊疗未按要求进行知情同意告知，病情变化告知不及时等现象，导致患者和家属对医疗的不理解和误解。

8．医嘱开具质量欠佳。

药名未使用通用名，医嘱内容开具不规范，格式不符合规定要求，字迹潦草不易辨识。

个别重要诊疗措施未及时开具医嘱，部分重要医嘱开出后无相关结果报告和病程记录。

9、临床医师的临床基本技能有待进一步提高。

少数临床医师临床基本技能操作不规范，准确性差，不能发现异常征象。

个别临床医师不能依据患者病情需要进行相关的临床检查和操作，存在延误诊断和影响疗效的可能。

10、临床有创诊疗操作和手术记录欠规范。

有创操作和手术记录不规范、术前必要检查缺项或做过多不必要检查等现象，术后记录不及时或缺少必要内容，个别重要操作和手术缺少记录或记录不及时。

11、临床抗菌药物使用存在缺陷。

围手术期抗菌药物使用距要求尚有较大差距，普遍存在用药档次高和用药时间长，未按规范要求的时间给药。

临床抗感染使用抗菌药物不规范现象较普遍，病原学送检率和阳性率偏低，未按病原学检查结果调整用药，未及时更换或短时间频繁更换抗菌药物，联合用药偏多偏滥，联合配伍欠合理，给药剂量和方法不符合药代学、药效学要求，影响临床疗效。

12、药师评价临床用药水平偏低。

虽开展临床药师督导临床用药工作，但评价和指导水平偏低，部分临床医师不按临床药师的督导要求用药，不能起到促进临床合理用药的监督作用。

护理管理问题

一、护理核心制度落实有待进一步加强

1、责任护士对患者的一般资料、主要诊断、病情、治疗措施、辅助检查、主要的护理问题、临床观察要点、护理措施回答不全面或不准确。

2、危重患者的护理措施落实不到位，基础护理六项监控指标（患者的头发、口腔、皮肤、床单位、管道、卧位、病情观察以及护理措施到位，无护理并发症）不能完全落实；对患者可能发生的护理问题缺乏预见性，对已经发生的护理问题不能采取有效的护理措施，护理观察不及时、护理措施不到位，导致护理并发症的发生。

3、护理核心制度的落实未能结合临床及患者实际，晨间床旁交接班时，接班者未能重点观察患者的各种引流导管情况，不能体现患者的专科护理特点。

4、患者口服药管理欠规范，给药制度落实不到位。

长期医嘱中的强心、利尿、扩血管等药列为自备，地高辛、硝酸甘油、速尿、安体舒通和消心痛等数种口服药整瓶交给患者，与患者自己从家里带来的药品混放，存在极大的用药安全隐患。

护士加药时不按操作规程，用长砂轮条敲打安瓿。

5、基础护理不到位。

患者清洁度差，外伤患者住院后仍血迹斑斑，未予及时、彻底处理。

患者有压疮发生但在护理记录单上未记录；患者的口腔护理、翻身等交给患者家属去做，甚至吸痰、更换集尿袋和鼻饲饮食也交给家属去做且对注意事项指导不到位。

对躁动患者不使用床档，患者床号与所住的床位不符合。

6、急救物品备用状态和药物正确有序排放有待改进。

存在急诊抢救车的间羟胺中混放去甲肾上腺、气管插管等抢救物品上锁等现象。

7、级别护理不相符。

一级护理患者应符合重症、大手术后1-2天、生活完全不能自理、严格卧床者，但临床现状有一级护理标准扩大现象，个别医院心内科全病区40位患者都是一级护理，但现场核查，患者都以冠心病为主，普遍均能生活自理。

二、护理质量监控记录不完善，质量跟踪不到位

1、护理质量监控记录中无质量跟踪记录，记录内容不符合要求；护理质量分析记录有突击、敷衍、应付检查现象。

少数医院无质量缺陷分析，质控资料记录简单不具体，存在的主要问题不记录，原因分析无针对性，改进措施不落实。

2、护理质量检查存在质控力度差、质量评价标准及方法不规范、不科学，随意性强。

以护理行政查房代替质量检查，对不符合质量标准的护理问题无原因分析、反馈及质量跟踪。

部分医院无日常检查记录及护理质量检查结果反馈。

三、护理文书书写质量有待进一步提高

1、体温单：

体温单绘制缺乏准确性，绘制不及时；底栏记录项目不全，缺血压、体重、入院当日的大小便等，格式不符合《医疗文书规范与管理》要求，甚至不保存原始测温单。

2、医嘱单：

医嘱处理与执行者为一人签字，且字体潦草。

临时医嘱签名不及时，格式不符合《医疗文书规范与管理》要求。

3、护理记录：

护理记录中首次记录不符合要求，记录内容缺乏对专科疾病症状、体征的记录。

――神经内、外科的护理记录中缺乏对患者肌力、肌张力的描述，对意识障碍患者的神志变化描述不清，昏迷程度判断不准确，亦未对治疗后病情恢复的情况进行观察记录；

――外科手术患者不交待引流管的部位和引流液的颜色、性质和量；

――骨科行骨牵引患者的牵引重量记录错误；

――重病患者及手术后患者的护理记录不能反映每一单位时间内患者病情的动态变化和所需要落实的各项抢救、治疗、辅助检查及护理措施；

――应用心电监护的患者无心电示波的观察记录；

――病情和出入水量记录缺乏准确性，固体换算无依据，以估计代替；

――部分记录繁琐缺乏条理性和逻辑性，病情变化记录缺乏连续性；

――一般患者护理记录：

记录内容不完善。

4、手术护理记录单：

手术护理记录单中器械核对记录欠规范，有空项。

术前访视内容简单，不符合术前患者访视制度的要求，失去访视的意义。

四、护理人员“三基”、“三严”培训管理有待加强

“三基”培训无计划，缺乏对各级各岗位护理人员技术能力的要求和岗位技术、理论知识的要求；讲课教案无主讲人，“三基”培训虽有教案但无课程安排表；基本技能培训及考核无原始记录；以提问成绩代替理论统考成绩。

护理部层面对全院护理人员在职培训有较完整的计划，但落实力度与其本身的定位出现偏差，虽然制定了基础理论的培训计划，却把它完全交给护士长去完成，而对护士长的执行和落实情况，护理部缺乏严格的指导和监控，使“三基”、“三严”培训工作流于形式。

五、护理基本技术操作欠规范

随机考核护理人员基本技术操作，存在操作前后不认真洗手、操作流程不规范、不熟练、重要操作程序颠倒、无菌观念差、以病人为中心的告知内容不到位、终末处理不彻底、相关知识回答不完善等问题。

六、护理管理体系不健全

个别医院护理管理体系不健全，护理部管理人员配置未完全到位，对护理质量管理无明确分工。

医院感染管理问题

一、医疗机构感染组织管理、监测监管

（一）医疗机构成立医院感染管理委员会流于形式，临床科室、重点部门（手术室、ICU、消毒供应中心等）科主任、护士长非委员会成员，不符合卫生部《医院感染管理办法》要求；个别医疗机构的院领导非医院感染管理委员会成员，医院感染管理工作未能很好地开展；委员会成员发生变动，文件未及时进行调整，使医院感染管理工作无法安排和落实。

未制定医院感染管理委员会、医院感染管理科（办公室）职责或职责不符合《医院感染管理办法》要求。

（二）医院感染管理委员会未建立例会制度或仅有制度但落实不到位。

未定期召开委员会工作会议，未能及时研究、协调和解决医院感染管理工作中存在的问题，未能真正发挥委员会的决策作用；少数医疗机构的医院感染管理委员会自成立以来从未召开会议。

（三）医疗机构未能按照《医院感染管理办法》要求100张床位以上医疗机构设立独立的医院感染管理科（办公室），未能出示科室独立的正式文件，而实际为分别隶属护理部、医务科或预防保健科等，削弱了医院感染管理工作的力度；个别医疗机构至今未建立医院感染管理组织机构，未配备专职人员，也未开展医院感染管理的各项工作；个别医疗机构的医院感染管理科（办公室）主任身兼数职，或科主任非医、护、技专业人员，不符合卫生部“医院感染控制质量管理评价标准”中，医院感染管理科主任须由经过一定医院感染控制知识培训的医院感染管理学科带头人担任的要求。

部分医疗机构未按照《医院感染管理办法》要求做到200~250张病床配备一名专职人员，或部分专职人员身兼数职，同时监管传染病疫情上报、预防保健、护理病历质量检查等工作，无法保质、保量完成医院感染管理各项工作。

少数医疗机构由非检验专业的人员负责完成微生物检测的工作，属超执业范围工作，无法保证检测质量。

（四）多数医疗机构未能按照《医院感染管理办法》等有关法规、规范要求，及时修订和完善本单位的医院感染管理、消毒隔离及重点部门的规章制度，不便于执行和督导。

少数医疗机构的重点部门医院感染管理制度、消毒隔离制度，不符合部门特点或实施特殊管理的要求。

（五）多数医疗机构开展了医院感染发病率监测，有资料、有分析，但感染率偏低，与医疗机构的规模不相符；监测数据汇总、反馈、评估等资料过于简单、无内涵，缺乏相关数据，未将相关信息反馈至临床科室。

医院感染病例有漏报现象，随机抽查运行病例发现临床科室的医院感染病例未及时上报。

医院感染管理科不能按照《医院感染管理办法》要求开展前瞻性监测工作，监测数据及汇总滞后，不能及时为临床提供准确、可靠的监测数据；医院感染发病率监测仍以回顾性调查为主，或至今未开展医院感染发病率监测工作，或将暂停了已开展多年的监测工作。

（六）消毒、灭菌效果监测：

――洁净手术室空气含菌量监测、各种灭菌器生物监测方法不正确，虽开展了手卫生、消毒灭菌效果监测，但部分检验报告单为数据的简单罗列，未对检测结果进行汇总、分析及反馈；

――报告结果合格率偏高，与实际情况不相符，疑与采样、检验方法不正确、不规范、临床科室不知道监测采样的时间和方法等有关；

――对于检测结果不达标者未及时追溯查找原因，并采取有效的干预措施及效果评价；

――对使用的灭菌器、被灭菌物品及器具未按照有关规范要求定期进行生物监测及灭菌物含菌量监测；

――医疗机构的监测报告为迎接上级卫生行政部门检查的补遗报告，临床科室或医院感染管理科（办公室）自填报告单，签名者不属实等，失去了监测的实际意义；

――检验报告单缺乏真实性，计量单位错误，无采样者及复核者签名；

――连续多年未定期进行消毒、灭菌效果及环境卫生学相关项目的监测，不能及时发现潜在的感染因素和流行趋势等问题；

――由于监测工作的不规范，失去了开展监测工作的实际意义，既不能保证监测工作质量，同时也增加了本不应该承担的医疗风险和责任。

（七）手卫生、手消毒：

――多数医疗机构重点部门的手卫生设施不规范，未采用非手触式水龙头开关；个别医疗机构仍采用非流动水洗手。

――装放固体肥皂或皂液的容器不洁净，未定期清洁和消毒，盛放肥皂的容器有积液、附有污垢；购置瓶装皂液为“三无”产品；容器内剩余的皂液未弃去、亦未进行清洁和消毒即添加皂液。

――多数医疗机构的一般科室未配置干手设施或擦手纸巾，或仅在迎检时使用；医务人员采用白大衣擦手现象仍较为普遍，外科系统手术室医护人员刷手后采用烘手器等干手方法，导致手部皮肤二次污染。

――多数医疗机构医务人员手卫生及手消毒依从性亟待提高。

对卫生洗手和手消毒指征不知晓、执行不到位；诊疗、护理患者时未做到一患者一洗手或手消毒。

用戴手套代替卫生洗手或手消毒，接触污染物品后未脱去手套即直接接触清洁物品，导致了环境的污染；脱去手套后未及时进行卫生洗手或手消毒，造成个人手部皮肤、衣物的再污染；以薄膜手套（PE）代替乳胶手套接触血液、体液、分泌物等，其选用的材质过薄、各边缝密封不严，较易破损导致皮肤被污染。

部分医疗机构洗手液及手消毒剂的领用量与实际工作量、患者人数不相符。

（八）医院感染管理工作监管工作有待持续改进。

医院感染管理科（办公室）对各科室督查工作中发现的问题，虽然提出了整改措施并进行了落实，但持续改进的记录不完善或缺失。

部分医疗机构的督导、监管工作仅在制度和职责中体现，并未认真实施。

（九）一次性使用医疗用品和消毒药械管理需进一步规范。

未按照《医院感染管理办法》要求安排医院感染管理科（办公室）参与一次性使用医疗用品和消毒药械的证件审核工作，采购部门及使用科室把关不严。

经环氧乙烷灭菌的一次性无菌导尿包、气管插管包及硬外麻醉包内有石蜡油油球、碘伏或新洁尔灭消毒棉球等仍然使用；一次性麻醉包、导尿包内放置未塑封的医用手套；产房使用民用剃须刀备皮；仍存放有“三无”产品、证件不齐全及过期产品，无法排除使用于医疗活动的可能性，仍存在一次性医疗用品重复使用现象。

（十）部分医疗机构未安排医院感染管理科（办公室）参与药事委员会、全院抗菌药物管理等相关工作，不能按照《医院感染管理办法》要求参与并履行其职责、配合药事委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

未结合本单位出现的耐药现状和耐药菌株流行趋势、检测及反馈等制定有关制度。

（十一）诊疗用品管理仍需进一步加大力度。

――少数医疗机构消毒、灭菌概念混淆，需达到灭菌的器具采取了化学消毒方法；

――采用戊二醛“杀菌柜”进行手术器械的灭菌；

――手术科室使用后电钻未经清洁处理直接存放于戊二醛“杀菌柜”或非自动加湿、加温、控制甲醛熏箱内“灭菌”；

――眼科手术器械仍采用化学消毒剂浸泡灭菌的方法，未每天进行有效浓度监测、定期进行生物学监测，容器内壁不洁净、每次更换消毒剂未进行清洁和灭菌；

――购置市售“生活用消毒柜”消毒器械。

――清洁、无菌物品混放的现象较为突出，采用压力蒸汽灭菌、低温灭菌方法的无菌物品、一次性使用医疗物品未分柜存放，木质柜或有锈迹铁皮柜存放无菌物品，增加了被污染的机率。

――外科系统手术室的刷手刷由使用科室自行处理，清洗质量、干燥方法、包装方式均不符合要求；

――未使用硬式容器装放而采取双层布巾打包，导致刷毛倒伏；

――使用非启闭式储槽装放刷手刷，灭菌后筛孔板未及时关闭；

――壁挂式储刷盒密闭式打包，盒内壁潮湿、有水珠，包内化学指示卡紧贴和内壁放置，致使其变色不均匀而无法判定灭菌效果；

――仍使用木质柄刷手刷，压力蒸汽灭菌后刷毛变硬，易损伤使用者皮肤。

二、医院感染知识及技能培训

（一）部分医疗机构医院感染管理专职人员中半数以上未接受专业知识岗位培训，对外学术交流较少、继续医学教育学时不达标，对国家、卫生部及省卫生厅下发的医院感染管理相关法规、部门规章、规范、标准、办法不了解、不熟悉，制约了医疗机构本专业的发展。

（二）多数医疗机构的专职人员能够按照要求制定培训计划，对全院各级各类人员进行医院感染管理相关知识、技能等培训、考核，但培训计划过于简单，无培训目的及要求，无培训时间、授课内容、培训对象等，培训内容未能结合本单位实际和医院感染管理中存在的主要问题进行针对性授课等；部分医疗机构的培训考试的试卷未标注日期、未改卷但却有考试成绩统计，或无培训记录、考核后无评价。

提问医院感染、消毒隔离及标准预防等相关知识，部分医、护、技和医务人员回答不正确、不全面。

三、医疗废物管理

（一）部分医疗机构后勤部门的医疗废物管理工作不规范，后勤科长不了解相关知识和要求，措施不得力，工作不到位；医院感染管理科（办公室）本应履行的是监管和技术指导工作职责，但少数医疗机构却安排医院感染管理专职人员具体负责医疗废物管理的各项工作。

（二）医疗废物暂存处紧邻生活区、工作区，无明显医疗废物和“禁止吸烟、禁止饮食”警示标识或标识不规范；暂存处房间的墙面、地面不光滑，不防渗，无地漏；暂存间天花板、门窗密封不严，无法做到“四防”，无专用回收车，未配置冰柜以暂时存放病理性废物，冰柜露天放置。

个别医疗机构将医疗废物运送至暂存处需经过职工车辆存放处；医疗废物暂存处设置在门诊或其他楼房的楼梯间，仅以一间房作为暂存处。

（三）医疗废物专用包装袋的厚度、形状不符合要求，未使用加盖桶装放医疗废物；未配置装放医疗废物的容器，而将袋装的医疗废物直接弃置于地面。

（四）使用后的输液及注射针头等锐利器具未弃置于专用利器盒而装放于塑料袋内；口腔科探针等锐利器具未按照损伤性废物进行分类、收集和处理；安瓿等损伤性废物弃置于纸盒内，未做到密闭收集。

（五）医疗废物包装袋未注明产生科室，封扎袋口方法不正确或未封扎；病理标本未弃置于专用双层标本袋或密闭容器内。

（六）少数医疗机构未安排专人负责收集、运送手术室等重点部门的医疗废物，而由手术室工作人员代替其完成此项工作。

（七）医疗废物回收登记项目不齐全，登记内容有缺失，未按感染性废物、损伤性废物、病理性废物分类登记，院内交、接双方只有一方签字或无签字。

（八）医疗废物暂存处工作用房不足，无工作人员更衣、办公室，未安装流动水洗手设施、非手触式水龙头开关、肥皂等。

运送收集人员的防护用品配置不齐全，防护不到位，无专用工作服、防水围裙、橡胶手套、长筒胶靴、护目镜或面罩，未配备皮肤消毒剂和棉签等；运送人员对职业暴露处理流程及医疗废物管理应急预案不熟悉。

（九）未建立医疗废物集中处置中心的省辖市辖区内医疗机构的医疗废物仍在本单位焚烧炉自行焚烧或在本医院大锅炉内焚烧，有的采用砖砌式土建焚烧炉；医疗废物焚烧处露天设置，未设围墙。

已设有医疗废物集中处置中心的辖区内个别医疗机构和未设置医疗废物集中处置的医疗机构仍采用一燃室焚烧炉自行焚烧；医疗废物燃烧及废气的排放达不到环保要求。

四、重点部门医院感染管理

（一）病房手术室

普通手术室的建筑布局、三区划分和区域内房间设置欠规范。

――医疗机构不同程度存在建筑布局不合理、三区（非控制区、半控制区、控制区）划分不明确，区域内房间设置、人与物及洁与污流向不符合《综合医疗机构建筑标准》有关卫生学和医院感染管理的要求；

――非控制区、半控制区缺少辅助工作用房；

――控制区内设置拖鞋及拖把清洗间、卫生处置间、麻醉准备间、药品准备间、器械清洗和灭菌间等；

――少数医疗机构在刷手间内进行拖鞋、拖把清洗或将器械清洗、灭菌与刷手同在一室，仅采用半隔断形式；

――控制区未设置无菌物品间，采用木质柜或已有锈斑的铁皮柜存放无菌物品、一次性无菌物品；无菌、清洁、污染物品混放；

――手术间使用面积＜25m2，手术间内安装单层玻璃窗、纱窗并挂窗帘；

――手术间天花板缝接不严密、漏水、涂层脱落、“维修人孔”未密封；

――悬挂吊扇，空调与取暖设施管网外漏、棚架，且表面积尘；室内柜式空调送风窗栅上亦有积尘；

――未按照要求设置工作人员更鞋的区域，不便于医务人员按照手术室管理的要求进行更鞋；

――个别医疗机构冬季手术室内温度过低，医务人员不能按照要求更鞋而穿着棉拖鞋，无法做到拖鞋每班次清洁和消毒；

――更衣间内未设置一般工作衣和专用工作服悬挂处，致使工作