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比赛教案

学校教师课时授课教案

肝外胆管结石病人的护理

课程：

外科护理

学时：

30分钟

主讲教师：

课题

第十六章肝胆胰疾病病人的护理

第四节胆道疾病

——肝外胆管结石病人的护理

授课方法

授课日期

课堂讲授

配合多媒体课件

2008年11月7日

教学目标

1、掌握肝外胆管结石病人的躯体表现、护理措施。

（重点、难点）

2、熟悉肝外胆管结石病人的相关护理诊断及合作性问题。

3、了解病人的心理状况，理解肝外胆管结石的病理生理改变。

教学资源

1、主讲教材：

严鹏霄、王玉升主编《外科护理》（中职十一五规划教材）；

2、参考教材：

《外科护理学》第四版（护理本科教材）；

3、自制多媒体课件。

教学安排

项目

时间

说明

导入新课

1分钟

以社会热点话题导入，激发兴趣

展示目标

1分钟

让学生明确学习目标

讲授新课

24分钟

结合多媒体课件，突出重点，讲清难点

回顾小结

1.5分钟

知识条理与巩固

反馈练习

2分钟

效果检测

布置作业

0.5分钟

指出预习内容

教学过程

教师活动

学生活动

设计意图

教师活动

学生活动

设计意图

【导入新课】

自9月份以来，“三聚氰胺”这个词便如雷贯耳，“结石宝宝”让人心痛，可见结石的危害性不容轻视。

结石可发生于机体很多部位，结石宝宝事件结石发生于泌尿系统，而今天我们要学习的是当结石发生于肝外胆管时可引起哪些后果？

我们又将如何护理？

【展示目标】

1、掌握肝外胆管结石病人的躯体表现、护理措施。

（重点、难点）

2、熟悉肝外胆管结石病人的相关护理诊断及合作性问题。

3、了解病人的心理状况，理解肝外胆管结石的病理生理改变。

【讲述】

请大家共同回忆肝外胆管范围及结石的成因有哪些？

肝外胆管包括左、右肝管、肝总管、胆囊、胆总管。

结石的成因：

胆汁淤积、细菌感染、脂质代谢异常、胆道异物，其余部位的结石在某些因素的作用下亦可进入胆管。

肝外胆管结石常发生于胆总管下端，我们以此为例分析其病理生理改变。

肝、胆、胰腺、胃、十二指肠

↓

胆道各部位均可发生结石

↓

其余部位结石进入胆总管

↓

胆汁淤滞，继发感染

↓

胆总管平滑肌、Oddi括约肌痉挛

↓

管壁增厚，胆总管扩张直径＞1cm

↓

细菌随胆汁逆行

↓

入肝达全身

总结：

结石、梗阻、感染三者互为因果，恶性循环。

一、护理评估

（一）健康史

反复发作史，病人常有厌油腻食物，中年妇女特别是肥胖及多次妊娠者，发病率高。

是否出现过腹痛、寒战高热、黄疸等。

（二）身体状况

腹痛

部位：

右上腹部、剑突下

特点：

阵发性绞痛、持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。

常有恶心、呕吐。

寒战高热

体温：

39~40℃

热型：

弛张热

黄疸

最先黄染的部位：

巩膜

其轻重程度、发生和持续时间取决于胆道梗阻的程度，是否并发感染等因素。

如梗阻为部分性或间歇性，黄疸程度较轻且呈波动性；完全性梗阻，特别是合并感染时，则黄疸明显，且可呈进行性加深。

伴随症状：

尿色加深、粪色变浅、有时有皮肤瘙痒。

肝外胆管结石发生梗阻合并感染时出现腹痛、寒战高热、黄疸，称为Charcot三联征

（三）心理状况

病情反复发作、担心手术产生焦虑、恐惧心理。

（四）辅助检查

B超（首选）CTMRCP等

化验三大常规肝功能等

（五）治疗原则

取尽结石、解除梗阻或狭窄、去除感染灶，手术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发。

手术方式：

胆总管切开取石加T管引流术

胆肠吻合术

二、护理诊断/问题

1、焦虑：

与病情反复发作、对手术担忧有关。

2、疼痛：

与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关。

3、体温过高：

与细菌吸收入血有关。

4、有皮肤完整性受损的危险：

与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆漏有关。

5、营养失调：

低于机体需要量与丢失过多、摄入不足有关。

6、潜在并发症：

出血、胆漏及感染。

三、护理目标

病人疼痛缓解或消失；

体温维持正常；

营养得到及时补充，手术耐受力增强。

四、护理措施

（一）减轻或控制疼痛

1、卧床休息。

2、禁食、胃肠减压及指导深呼吸放松，以缓解疼痛。

3、诊断明确剧烈疼痛者，可遵医嘱通过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药。

（二）降低体温

1、降温：

物理降温药物降温。

2、控制感染：

足量有效抗生素。

（三）防止皮肤受损

1、告知相关知识、勿抓挠，防止抓破。

2、保持清洁：

温水擦洗。

3、瘙痒剧烈者，药物止痒：

如使用炉甘石洗剂。

4、胆漏浸湿皮肤者，氧化锌局部涂敷。

（四）营养支持

1、梗阻未解除禁食者：

胃肠外营养（热量、氨基酸、维生素、水、电解质等）

2、梗阻已解除，进食不足者：

高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。

★（五）T管的护理

1、妥善固定

固定于衣服上，高度应低于引流平面

2、充分引流

避免引流管扭曲、折叠、受压，定期从引流管的近心端向远心端挤压

3、观察记录

定期观察从引流管引出的胆汁的量、颜色及性质。

正常情况：

量：

300~700ml/天色：

黄绿色质：

清亮

术后24小时内量较少，恢复进食后增加，以后渐减少。

术后1~2天胆汁的颜色可呈淡黄色浑浊状，以后逐渐加深、清亮。

异常情况：

量突然减少甚至无胆汁引出→提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出→查找原因、处理

量过多→提示胆总管下端梗阻。

过稀→提示肝功不良

浑浊→提示可能感染

有小石块→提示有残余结石

4、适时拔管

时间：

一般至少放置2周左右（保证窦道充分形成）。

方法：

拔管前先试行夹管1~2天，同时注意有无腹痛、发热、黄疸等表现。

有以上不适者→胆总管仍有阻塞；

夹闭管道无异常再行逆行胆道造影证实通畅后酌情拔管。

拔管指征：

T管引流术后全身情况良好，已逾两周；

胆汁引流量逐日减少，粪便颜色正常；

胆汁检查清亮透明，无脓细胞、红细胞、结石残渣等；

夹闭T管后病人无腹胀、腹痛、恶心、发冷发热等不适或黄疸加深现象；

经T管逆行胆道造影证实通畅，胆管无狭窄，窦道形成完全，可酌情拔除。

【回顾小结】

这节课主要讲了肝外胆管结石梗阻合并感染后引起病人出现腹痛、寒战高热、黄疸典型的Charcot三联征。

并提出护理诊断及问题，据此决定护理措施，包括有：

减轻并控制疼痛、降温、防止皮肤受损、营养支持、以及T管的护理。

需要着重注意的是有关T管护理的四个方面：

如何妥善固定、并保证充分引流、观察记录引流液的量、性状，异常者及时协助医生处理，注意适时并正确拔管。

【反馈练习】

1、胆石症取石手术后，下列哪项是拔除T管引流的指征（）

A术后一周，疼痛消失

B术后一周，引流量减少

C术后两周，引流量减少，造影通畅

D术后两周，引流量增加

E术后体温正常，白细胞不高

2、Charcot三联征的典型表现（）

A腹痛

B墨菲征阳性

C胆囊肿大

D寒战高热

E黄疸

【布置作业】

下节课将学习急性梗阻性化脓性胆管炎，请同学们预习一遍。

板书设计

见下页

倾听

思考

做笔记

回忆

思考

回答

观看

Flash演示

并听讲

思考

会引发机体何种表现

回顾性

分析

倾听

思考

分析原因

感同身受

了解患者

心理

思考

倾听

讨论法

回顾性总结

结合基础知识解决问题

回顾物理降温的要点

回顾

《护理技术》

等基础学科相关内容

共同回顾

回答

以社会热点入题，激发兴趣，带着疑问进入课堂。

使学生明

确目标

使知识

生动化

易于理解

概括精髓

加深理解

条理讲解

掌握各自

特点

归纳总结

分析

手术目的

培养学生独立根据评估提出护理诊断及合作性问题

理论联系临床工作实际

对整节课总结，条理化，加深印象，巩固知识点。

检测教学效果

为下节课讲解奠定良好基础。