桥梁基础模板安装基础表格.docx
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桥梁基础模板安装基础表格
检验申请批复单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程项目
桥梁
工程地点及桩号
具体部位
基础模板安装
检验内容
相邻两板表面高低差、模板表面平整度、模内尺寸、轴线偏位
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
质量证明附件：
1、桥梁基础模板安装现场质量检验报告单
2、检验附表：
基础模板安装检查记录表
3、模板检查原始记录
监理员意见：
签字：
日期：
监理工程师意见：
签字：
日期：
承包人收到日期、时间：
签字：
基础模板安装现场质量检验报告单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程名称
桥梁
施工时间
桩号及部位
基础模板安装
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
相邻两板表面高低差（mm）
2
用尺量：
每测量检查2处
2
轴线偏位（mm）
15
全站仪或经纬仪，纵横各检查2点
3
模板表面平整度（mm）
2
2m直尺：
每测量检查1处
4
模内尺寸（mm）
±30
尺量：
长宽各3处
自检结论：
质检负责
检测
复核
监理意见：
监理工程师：
年月日
监理工程师：
年月日
检验附表：
基础模板安装检查记录表（通表）
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程名称
桥梁
施工时间
桩号和部位
基础模板安装
检验时间
基本要求
模板支架具有一定的强度、刚度、稳定性，模板表面之间平整，接缝严密不漏浆。
实
测
项
目
项次
检验项目
规定值或
允许偏差
检验结果或检验偏差值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
合格率（%）
1
相邻两板表面高低差（mm）
2
2
轴线偏位（mm）
15
3
模板表面平整度（mm）
2
4
模内尺寸（mm）
±30
外观检查：
自检意见：
监理意见：
检验负责人：
检测：
记录：
日期：
年月日
模板检查原始记录
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
桥名或中心桩号
检查部位
模板尺寸
（m）
顶长
设计
实测
顶宽
设计
实测
底长
设计
实测
底宽
设计
实测
高
设计
实测
对角线
设计
实测
底面标高（m）
设计
实测
顶面标高（m）
设计
实测
轴线偏位
横轴
左端
右端
纵轴
前端
后端
预制板梁底模跨中予拱度
采用脱膜剂种类
侧模固定方式
芯模固定方式
备注：
（模板接缝及表面平整情况等）
自检结论：
年月日
监理意见：
年月日
检验申请批复单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程项目
桥梁
工程地点及桩号
具体部位
基础
检验内容
混凝土强度、轴线偏位、平面尺寸、顶面高程、基底高程
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
质量证明附件：
1、桥梁基础现场质量检验报告单
2、检验附表：
桥梁砼基础检查记录表
3、高程检测表
4、砼浇注检验记录表
5、砼抗压强度试验报告
监理员意见：
签字：
日期：
监理工程师意见：
签字：
日期：
承包人收到日期、时间：
签字：
桥梁基础现场质量检验报告单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程名称
桥梁
施工时间
桩号及部位
基础
检验时间
项次
检验项目
规定值或
允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
混凝土强度（Mpa）
在合格标准内
按附录F检查
2
轴线偏位（㎜）
25
经纬仪：
纵、横各测量2点
3
平面尺寸（㎜）
±50
尺量：
长、宽各3点
4
顶面高程（㎜）
±30
水准仪：
测5～8点
5
基底高程（㎜）
土质
±50
水准仪：
测5～8点
石质
+50，-200
自检结论：
质检负责
检测
复核
监理意见：
监理工程师：
年月日
检验附表：
桥梁基础现场质量检验报告单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程名称
桥梁
施工时间
桩号和部位
基础
检验时间
基本要求
砼所用的水泥、砂和水的质量必须符合有关规范的要求，按规定的配合比施工，地基承载力应满足设计要求，严禁超挖回填虚土。
实
测
项
目
项次
检验项目
规定值或
允许偏差
检验结果或检验偏差值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
合格率（%）
1
混凝土强度（Mpa）
在合格标准内
2
轴线偏位（㎜）
25
3
平面尺寸（㎜）
±50
4
顶面高程（㎜）
±30
5
基底高程（㎜）
土质
±50
石质
+50，-200
外观检查：
自检意见：
监理意见：
检验负责人：
检测：
记录：
日期：
年月日
混凝土基础检验记录表
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
表C-2-17
工程名称
桩号及部位
砼强度（MPa）
设计
检验结果
轴线偏位（mm）
平面尺寸
顶面高程
基底高程
长
宽
允许
实测
设计
（cm）
实测
（cm）
偏差
（mm）
设计
（cm）
实测
（cm）
偏差
（mm）
设计
（m）
实测
（m）
偏差
（mm）
设计
（m）
实测
（m）
偏差
（mm）
外观质量
自检说明：
监理评语：
检验人：
监理：
年月日
高程检测表
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
项目名称
单位工程名称
范围
桩号及部位
实测高程（m）
设计高程（m）
高程差（mm）
允许偏差（mm）
备注
自检意见：
签名：
监理工程师意见：
签名：
质检负责人
技术负责人
日期
混凝土浇注检验记录表
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程名称
施工部位
混凝土标号
水泥品种及标号
拌和方式
运输方式
浇注起止时间
施工气温
水灰比
坍落度（mm）
配合比
每立方米混凝土材料用量（kg）
水泥
碎石
砂
外掺剂
设计配合比
施工配合比
实测坍落度（mm）
1
2
3
平均值
备注
自检说明：
监理评语：
检验人：
监理：
年月日
检验申请批复单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程项目
桥梁
工程地点及桩号
具体部位
基础钢筋
检验内容
网的长、宽，网眼尺寸、对角线差
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
质量证明附件：
1、桥梁基础钢筋现场质量检验报告单
2、检验附表：
桥梁基础钢筋检查记录表
监理员意见：
签字：
日期：
监理工程师意见：
签字：
日期：
承包人收到日期、时间：
签字：
桥梁基础钢筋现场质量检验报告单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程名称
桥梁
施工时间
桩号及部位
基础钢筋
检验时间
项
次
检验项目
规定值或
允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
网的长、宽（mm）
±10
尺量：
全部
2
网眼尺寸（mm）
±10
尺量：
抽查3个网眼
3
对角线差（mm）
15
尺量：
抽查3个网眼对角线
自检结论：
质检负责
检测
复核
监理意见：
监理工程师：
年月日
桥梁基础钢筋检查记录表（通表）
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程名称
桥梁
施工时间
桩号和部位
基础钢筋
检验时间
基本要求
钢筋质量应符合国家设计技术标准，钢筋表面应无锈迹。
实
测
项
目
项次
检验项目
规定值或
允许偏差
检验结果或检验偏差值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
合格率（%）
1
网的长、宽（mm）
±10
2
网眼尺寸（mm）
±10
3
对角线差（mm）
15
外观检查：
自检意见：
监理意见：
检验负责人：
检测：
记录：
日期：
年月日
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